Dapus 1
Dapus 1
SPONDYLOSIS LUMBALIS
oleh :
Pembimbing :
dr. Muhammad Siddik Sp. KFR
Halaman
HALAMAN DEPAN i
DAFTAR ISI ii
ANATOMI 1
GAMBARAN KLINIS....................................................................................... 5
PEMERIKSAAN RADIOLOGI 8
PEMERIKSAAN LABORATORIUM............................................................... 8
PEMERIKSAAN LAINNYA............................................................................. 9
PENGOBATAN................................................................................................. 10
DAFTAR PUSTAKA 13
2
DAFTAR GAMBAR
Halaman
3
SPONDILOSIS LUMBALIS
PENDAHULUAN
Spondilo berasal dari bahasa Yunani yang berarti tulang belakang. Spondilosis
lumbalis dapat diartikan perubahan pada sendi tulang belakang dengan ciri khas
bertambahnya degenerasi discus intervertebralis yang diikuti perubahan pada tulang dan
jaringan lunak, atau dapat berarti pertumbuhan berlebihan dari tulang (osteofit), yang
terutama terletak di aspek anterior, lateral, dan kadang-kadang posterior dari tepi superior
Amerika Serikat, lebih dari 80% individu yang berusia lebih dari 40 tahun mengalami
spondilosis lumbalis, meningkat dari 3% pada individu berusia 20-29 tahun. Di dunia,
spondilosis lumbal dapat mulai berkembang pada usia 20 tahun. Hal ini meningkat, dan
mungkin tidak dapat dihindari, bersamaan dengan usia. Kira-kira 84% pria dan 74%
wanita mempunyai osteofit vertebralis, yang sering terjadi setinggi T9-10. Kira-kira 30%
pria dan 28% wanita berusia 55-64 tahun mempunyai osteofit lumbalis. Kira-kira 20%
pria dan 22% wanita berusia 45-64 tahun mengalami osteofit lumbalis.2
Rasio jenis kelamin pada keadaan ini bervariasi, namun hampir sama secara
bermakna. Spondilosis lumbalis ini sendiri muncul sebagai fenomena penuaan yang tidak
spondilosis dengan gaya hidup, berat badan, tinggi badan, massa tubuh, aktivitas fisik,
sangat perlu untuk mengetahui patogenesis, gejala klinis yang sering tampak serta
4
pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang untuk dapat menegakkan diagnosa
5
ANATOMI
12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan
4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-
coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran
untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting
corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di
posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang
Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir
processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet
joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung
secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih
lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari
recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus
Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh
processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari
lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis,
dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan
6
Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura
setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis
spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini
7
Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3
Verbiest pada 1954, menganggap sebagai penyakit yang asalnya tidak diketahui,
dengan kelainan genetik, dimana efek patologis secara keseluruhan hanya muncul saat
terjadi melalui perubahan degeneratif yang menjadi instabilitas dan penekanan akar saraf
yang menimbulkan masalah jika anatomi canalis spinalis seseorang tidak baik. 2
memberikan ruang lebih sempit untuk jalannya saraf, sehingga bahkan hanya dengan
8
perubahan osseus minor dapat berkembang menjadi penekanan akar saraf: canalis
spinalis yang dangkal, canalis dengan bentuk trefoil, atau anomali dari akar saraf. 2
Variasi anatomis facet joint dalam hal orientasi, bentuk, atau asimetrisitas
membuat degenerasi lebih mudah terjadi yang berkembang menjadi penekanan akar
saraf. Degenerasi lebih sering menyebabkan gejala penekanan akar saraf pada canalis
spinalis yang sempit, dibandingkan dengan yang lebar bahkan spondilosis atau
Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis spinalis,
yang disebabkan oleh orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering ditemukan
setinggi L3 sampai L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi berkembangnya
Kelainan-kelainan akar saraf (akar yang berhimpit, akar yang ukurannya melebihi
normal, akar yang melintang) juga dapat berperan dalam berkembangnya gejala.
Disproporsi antara ukuran recessus lateralis dan diameter akar yang di luar normal dapat
Facet joint yang asimetris dapat mempercepat degenerasi discus, facet joint
dengan orentasi ke frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke
lateral dan oleh karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus.
Pada saat yang sama, juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateralis.
semua perubahan degeneratif yang berkembang menjadi penekanan akar saraf baik
Secara morfologis, bentuk-bentuk perlekatan struktur saraf berikut ini dapat muncul
secara tunggal atau kombinasi dapat digolongkan sebagai stenosis spinalis lumbalis : 2
9
- stenosis spinalis centralis
GAMBARAN KLINIS
nyeri punggung atau nyeri skiatika, spondilosis lumbalis biasanya merupakan temuan
yang tidak ada hubungannya. Biasanya tidak terdapat temuan apa-apa kecuali munculnya
suatu penyulit.1
Pasien dengan stenosis spinalis lumbalis sebagian besar mengalami keluhan saat
berdiri atau berjalan. Gejala atau tanda yang mncul saat berjalan berkembang menjadi
claudicatio neurogenik. Dalam beberapa waktu, jarak saat berjalan akan bertambah
muncul biasanya akan sedikit sekali bahkan pada pasien yang dengan kasus lanjut.2
Gejala dan tanda yang menetap yang tidak berhubungan dengan postur tubuh
disebabkan oleh penekanan permanen pada akar saraf. Nyeri tungkai bawah, defisit
sensorik motorik, disfungsi sistem kemih atau impotensi seringkali dapat ditemukan. 2
Gejala dan tanda yang intermiten muncul ketika pasien berdiri, termasuk nyeri
pinggang bawah, nyeri alih, atau kelemahan pada punggung. Gejala-gejala ini
karena itu, gejala-gejala akan dipicu atau diperburuk oleh postur tubuh yang diperburuk
oleh lordosis lumbal, termasuk berdiri, berjalan terutama menuruni tangga atau jalan
10
Nyeri pinggang bawah adalah keluhan yang paling umum muncul dalam waktu
keluhan spesifik dari pasien dimana seolah-olah punggung akan copot, kemungkinan
akibat sensasi proprioseptif dari otot dan sendi tulang belakang. Kedua keluhan,
termasuk juga nyeri alih (nyeri pseudoradikuler) disebabkan oleh instabilitas segmental
tulang belakang dan akan berkurang dengan perubahan postur yang mengurangi posisi
lordosis lumbalis : condong ke depan saat berjalan, berdiri, duduk atau dengan berbaring.
Saat berjalan, gejala permanen dapat meluas ke daerah dermatom yang sebelumnya tidak
terkena atau ke tungkai yang lain, menandakan terlibatnya akar saraf yang lain. Nyeri
tungkai bawah dapat berkurang, yang merupakan fenomena yang tidak dapat dibedakan.
Karena pelebaran foramina secara postural, beberapa pasien dapat mengendarai sepeda
tanpa keluhan, pada saat yang sama mengalami gejala intermiten hanya setelah berjalan
beratnya penyempitan canalis spinalis. Tanda dan gejala yang mengarahkan kepada hal
tersebut adalah defisit motorik, defisit sensorik, nyeri tungkai bawah, dan kadang-kadang
terfleksikan dapat mengurangi gejala, tapi tidak dalam posisi berdiri, berlawanan dengan
insufisiensi suplai vaskuler pada satu atau lebih akar saraf dari cauda equina yang terjadi
selama aktivitas motorik dan peningkatan kebutuhan oksigen yang berhubungan dengan
hal tersebut. Daerah fokal yang mengalami gangguan sirkulasi tersebt muncul pada titik
berkembang menjadi nyeri atau paresthesia Demielinasi atau hilangnya serat saraf dalam
jumlah besar akan berkembang menjadi kelemahan atau rasa kebal. Efek lain dari
11
penekanan mekanik adalah perlekatan arachnoid yang akan memfiksasi akar saraf dan
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
-
X-ray, CT scan, dan MRI digunakan hanya pada keadaan dengan komplikasi.1
-
Pemeriksaan densitas tulang (misalnya dual-energy absorptiometry scan
[DEXA]) memastikan tidak ada osteofit yang terdapat di daerah yang digunakan
Foto X-ray polos dengan arah anteroposterior, lateral dan oblique berguna untuk
dan spondilolistesis. Stenosis spinalis centralis atau stenosis recessus lateralis tidak dapat
kemiringan besarnya stenosis karena lebih dari sati titik penekanan tidak cukup. 2
CT adalah metode terbaik untuk mengevaluasi penekanan osseus dan pada saat
yang sama juga nampak struktur yang lainnya. Dengan potongan setebal 3 mm, ukuran
dan bentuk canalis spinalis, recessus lateralis, facet joint, lamina, dan juga morfologi
MRI dengan jelas lebih canggih daripada CT dalam visualisasi struktur non osseus
dan saat ini merupakan metode terbaik untuk mengevaluasi isi canalis spinalis.
Disamping itu, di luar dari penampakan degradasi diskus pada T2 weighted image,
12
biasanya tidak dilengkapi informasi penting untuk diagnosis stenosis spinalis lumbalis.
Bagaimanapun juga, dengan adanya perkembangan pemakaian MRI yang cepat yang
merupakan metode non invasif, peranan MRI dalam diagnosis penyakit ini akan
gejala, karena penyempitan asimptomatik yang terlihat pada MRI atau CT sering
ditemukan baik stenosis dari segmen yang asimptomatik atau pasien yang sama sekali
13
Gambar 4. Lumbar Spondylosis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN LAINNYA
Elektromiografi (EMG) dan nerve conduction velocity (NCV) hanya digunakan pada
PENGOBATAN
Pengobatan harus disesuaikan dengan pasien, usia dan tujuan. Pada kebanyakan
pasien dapa dicapai perbaikan yang nyata atau berkurangnya gejala-gejala. Gejala-gejala
pengobatan daripada nyeri punggung, yang menetap sampai pada 1/3 pasien.2
Pengobatan konservatif
Pengobatan ini terdiri dari analgesik dan memakai korset lumbal yang mana
dengan mengurangi lordosis lumbalis dapat memperbaiki gejala dan meningkatkan jarak
saat berjalan. Pada beberapa kelompok pasien, perbaikan yang mereka rasakan cukup
kecuali terdapat defisit motorik atau defisit neurologis yang progresif. Terapi konservatif
untuk stenosis spinalis lumbalis dengan gejala-gejala permanen jarang sekali berhasil
untuk waktu yang lama, berbeda dengan terapi konservatif untuk herniasi diskus. 2
14
Terapi medis dipergunakan untuk mencari penyebab sebenarnya dari gejala nyeri
selama dua hari. Jika hal tersebut tidak mengatasi keluhan, maka diindikasikan
Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan diindikasikan jika terapi konservatif gagal dan adanya gejala-
Bedah eksisi dilakukan pada skiatika dengan bukti adanya persinggungan dengan
nervus skiatika yang tidak membaik dengan bed rest total selama 2 hari.1
-
Penekanan saraf dari bagian posterior osteofit adalah penyulit yang mungkin
terjadi hanya jika sebuah neuroforamen ukurannya berkurang 30% dari normal.
-
Reduksi tinggi discus posterior samapi kurang dari 4 mm atau tinggi foramen
diinduksi osteofit.
-
Jika spondilosis lumbalis mucul di canalis spinalis, maka stenosis spinalis adalah
15
muncul kembali, tanda yang pertama muncul seringkali adalah erosi dari osteofit-
Terapi pembedahan tergantung pada tanda dan gejala klinis, dan sebagian karena
pendekatan yang berbeda terhadap stenosis spinalis lumbalis, tiga kelompok prosedur
Operasi dekompresi
Kombinasi dekompresi dan stabilisasi dari segmen gerak yang tidak stabil
kesuksesan yang tinggi. Angka kegagalan dengan gejala yang rekuren adalah ¼ pasien
setelah 5 tahun. Terdapat angka komplikasi post operatif non spesifik dan jaringan parut
lumbalis, selama struktur spina yang lain tetap intak khususnya pada pasien manula.
16
Pada spina yang degeneratif, bagian penting yang lain seperti diskus intervertebaralis dan
facet joint seringkali terganggu. Hal ini dapat menjelaskan adanya spodilolistesis post
jika terdapat kerusakan operatif dari diskus atau facet joint. Terdapat insiden yang tinggi
dari instabilitas post operatif. Dengan menjaga diskus bahkan yang sudah mengalami
degenerasi, nampaknya membantu stabilitas segmental (Goel, 1986). Untuk alasan inilah
maka discectomy tidak dianjurkan untuk stenosis spinalis lumbalis dimana gejalanya
ditimbulkan oleh protrusio atau herniasi, kecuali diskus yang terherniasi menekan akar
di segmen yang bersebelahan dengan segmen yang dioperasi. Jika jaringan parut sangat
nyata, hal ini disebut dengan “membran post laminektomi”. Autotransplantasi lemak
dilakukan pada epidural oleh beberapa ahli bedah untuk mengurangi fibrosis. Walaupun
vertebralis dapat dikerjakan hanya dari arah lateral sebagaimana pada herniasi diskus
foramina. Kemungkinan cara yang lain dikerjakan adalah prosedur laminoplasti dengan
17
Dekompresi selektif akar saraf 2
Kecuali terdapat penyempitan diameter sagital kanalis spinalis, dekompresi selektif akar
saraf sudah cukup, khususnya jika pasien mempunyai gejala unilateral. Facetectomy
medial melalui laminotomi dapat dikerjakan. Biasanya bagian medial facet joint yang
yang disebabkan oleh pengangkatan 30-40% dari facet joint, atau fraktur fatique dari
menggunakan skrup pedikuler, sebagaimana pada sistem yang lebih lama seperti knodt
dengan atau tanpa fiksasi internal adalah prosedur standar. Untuk alternatifnya dapat
Beberapa ahli mengatakan, laminektomi dengan penyatuan spinal lebih baik daripada
pseudoarthrosis, ileus paralitik, dan nyeri tempat donor graft iliakus. Degenerasi dan
stenosis post fusi dapat muncul pada segmen yang bersebelahan dengan yang mengalami
fusi yang disebabkan oleh hipermotilitas. Walaupun hasil percobaan mendukung teori
ini, efek klinis dari komplikasi ini masih belum dapat diketahui.
18
Berbeda dari spondilolistesis degeneratif dimana dekompresi dan stablisasi
adalah prosedur yang dianjurkan, tidak terdapat konsensus bahwa hal ini merupakan
pengobatan yang paling efektif. Stenosis spinalis lumbalis diterapi dengan pembedahan
dalam rangkaian operasi yang banyak dengan hasil jangka pendek yang baik. Namun
demikian, setelah lebih dari 40 tahun, penelitian dna pengalaman dalam terapi,
etiologinya masih belum dapat dimengerti secara jelas dan juga, definisi dan klasifikasi
masih belum jelas karena derajat stenosis tdak selalu berhubungan dengan gejala-
gejalanya.
Pada pasien dengan gejala-gejala permanen yang bertambah saat berdiri atau
Pada pasien tanpa gejala-gejala yang permanen tapi dengan gejala intermitten
Penurunan berat badan dan latihan untuk memperbaiki postur tubuh dan menguatkan
otot-otot abdominal dan spinal harus dikerjakan bersama dengan pengobatan baik
19
DAFTAR PUSTAKA
20