LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

Rekomendasi: Penanggung jawab Tanggal:

JANGKA PENDEK :

JANGKA MENENGAH :

JANGKA PANJANG :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : Tanggal selesai Investigasi :

InvestigasiLengkap :_________YA/TIDAKTanggal : 4 Mei 2016

 ManajemenR DiperlukanInvestigasilebihlanjut:YA / TIDAK
isiko: Investigasi setelah Grading ulang: Hijau/Kuning/Merah

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untukBandsRisiko BIRU / HIJAU

Penyebablangsunginsiden :

Alat: pasientidakmeggunakan handle kamarmandisaatberjalan

Tempat: keadaanlantaikamarmandi yang licin
Prosedur: pasientidakmemperhatikantandakeselamatan

Penyebab yang melatarbelakangi / akarmasalahinsiden :

Individu:
- Secarafisikkondisiumummasihagaklemah
- Kuranghati-hatidalamberjalan
Tempat:
- Lantaikamarmandi yang licin
- Kurangpenerangan

Rekomendasi: Penanggungjawab Tanggal :

JANGKA PENDEK :
Pasangtandakeselamatan“pering
atanlantailicin”,
meningkatkankebersihankamar
mandi
JANGKA MENENGAH :
Persiapkan&gunakanpenilaianri
siko, prosedur, rujukke K-3
JANGKA PANJANG : Pengawasanterhadap
maintenance
kebersihankamarmandi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Titik Purwati Amd.Keb Tanggal mulai Investigasi : 10 September 2015

Tanda tangan : ________________________ TanggalselesaiInvestigasi : 12 September 2015

ManajemenR Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

isiko :
DiperlukanInvestigasilebihlanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

PenyebabInsiden(Contoh)
1. PenyebabLangsung:
Individu:
Menggunakanalattanpawewenang:Merubahpanduanpemakaianalat
Perilaku tidak benar
Alat :
Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar Radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Rungga Buruk

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikanprosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatarbelakangi:

Individu:Secara fisik tidak mampu

Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban Kerja berlebihan
Kurang Pengalaman atau Pelatihan
Salah menggunakan alat

Tempat Kerja :Kurang Supervisi

Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai

3. ContohuntukRekomendasi :
Jikamemungkinkanbuatmaksimum 3 rekomendasi.Jugabuatrekomendasidalamjangkapendek, menengah,
danpanjanguntukmenjaga proses.

Contoh:
JANGKA PENDEK : Pasangtandakeselamatancontoh: Jalankeluarsaatkebakaran, pindahkanalat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan&gunakanpenilaianrisiko, prosedur, rujukke K-3
JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkankebijakan, menggunakanalat alternative.