SURAT PERMOHONAN DISPENSASI

Kepada
Yth. Wakil Rektor II Bid Keuangan Universitas Nusa Putra
Cq. Kepala Program Studi
di-
Tempat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :

Dengan ini mengajukan permohonan kiranya di ijinkan untuk dispensasi pembayaran .....................
pada semester ............. Tahun Akademik 20__/20__ sebesar Rp ................................
(...............................................................................................) dan akan di bayar paling lambat pada
tanggal …………………………. Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan belum bisa membayar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan lembaga yang berlaku.

Demikian, atas pemakluman dan kebijaksanaan Bapak/Ibu saya sampaikan terimakasih.

Sukabumi, ....................................20
Pemohon, Pemohon
Orang Tua/Wali

Materai 6000

............................................. ...............................................
NIM :

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Program Studi Wakil Rektor II Bid. Keuangan

............................................. ...............................................
NIDN : NIDN :