Cuti Blanko Terbaru 2019

AnakLampiran 1.
b
PeraturanBadanKepegawaian Negara RI
Nomor 24 Tahun 2017
Tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil
Purwodadi, 4 Februari2018
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenGrobogan
Di -
PURWODADI
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SRI UTAMI HANDAYANI NIP 19880515 201001 2 013
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 08Th. 01Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Karangrayung II
II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. CutiBesar
3. Cuti Sakit 4. CutiMelahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak ke-2
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga)bulan MulaiTanggal 16 Februari s/d 15Mei2019
V. CATATAN CUTI
1. CutiTahunan 2. CutiBesar
Tahun Sisa Keterangan 3. CutiSakit
N-1 4. CutiMelahirkan √
N-2 5. CutikarenaAlasanPenting
6. Cuti di luarTanggungan Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Nampu, Kec. Karangrayung Telpon 085225003607
Hormat Saya,
SRI UTAMI HANDAYANI, Amd.Keb

NIP.19880515 201001 2 013
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui
√
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KARANGRAYUNG
BAMBANG TRIYONO, S.Kep. Ns

NIP. 19760312 199603 1 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

√
KepalaDinasKesehatan
KabupatenGrobogan
Dr. SLAMET WIDODO

NIP. 196406271989101001
Anak Lampiran 1.b
Nomor 24 Tahun 2017
Tentang Tata Cara PemberianCutiPegawaiNegeriSipil
Purwodadi, 4 Februari 2018
Kepada :
KabupatenGrobogan
Di -
PURWODADI
II. DATA PEGAWAI

Nama Widowati Primaning Rahayu, A.Md.Keb NIP 19880307 201101 2 009
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 11 Th. 03Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Karangrayung 2

9. CutiSakit 10.CutiMelahirkan √
11.CutiKarenaAlasanPenting 12.Cuti di LuarTanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan MulaiTanggal 18-8-2020 s/d 18-11-2020
V. CATATAN CUTI
Tahun Sisa Keterangan 9. CutiSakit
N-1 10.CutiMelahirkan √
N-2 11.CutikarenaAlasanPenting
N. 12.Cuti di luarTanggungan Negara

Desa Telawah RT01/RW 01, Kec. Karangrayung Telpon 085290042232
HormatSaya,
Widowati Primaning Rahayu, A.Md.Keb

NIP.19880307 201101 2 009

Disetujui Perubahan Ditangguhkan TidakDisetujui
√
KARANGRAYUNG 2
BAMBANG TRIYONO, S.Kep.Ns,MM

NIP. 19760312 199603 1 001

√
KabupatenGrobogan
Dr.SLAMET WIDODO
NIP. 196406271989101001
AnakLampiran 1.b
Nomor 24 Tahun 2017
Kepada :
KabupatenGrobogan
Di -
PURWODADI
III. DATA PEGAWAI

Nama Widowati Primaning Rahayu, A.Md.Keb NIP 19880307 201101 2 009
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 11 Th. 03Bln

13.Cuti Tahunan 14.Cuti Besar
15.Cuti Sakit 16.Cuti Melahirkan √
17.Cuti Karena Alasan Penting 18.Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI
13.CutiTahunan 14.CutiBesar
Tahun Sisa Keterangan 15.CutiSakit
N-1 16.CutiMelahirkan √
N-2 17.CutikarenaAlasanPenting

Desa Telawah RT01/RW 01, Kec. Karangrayung Telpon 085290042232
HormatSaya,
Widowati Primaning Rahayu, A.Md.Keb

NIP.19880307 201101 2 009

√
KARANGRAYUNG 2

NIP. 19760312 199603 1 001

√
KabupatenGrobogan
Dr.SLAMET WIDODO
NIP. 196406271989101001
AnakLampiran 1.b
Nomor 24 Tahun 2017
Kepada :
KabupatenGrobogan
Di -
PURWODADI
IV.DATA PEGAWAI
Nama Siti Sibiyanti, A.Md.Keb NIP 19851119 201704 2 005
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 7 Th. 06 Bln

23.Cuti Karena Alasan Penting 24.Cuti di LuarTanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI
19.CutiTahunan 20.Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 21.Cuti Sakit
N-1 22.Cuti Melahirkan √
N-2 23.Cuti karena Alasan Penting

Desa Sumber barat RT06/RW 01, Sumberjosari Kec. Telpon 08882408342
Karangrayung
HormatSaya,
Siti Sibiyanti, A.Md.Keb

NIP.19851119 201704 2 005

√
KARANGRAYUNG 2

NIP. 19760312 199603 1 001

√
KabupatenGrobogan
Dr.SLAMET WIDODO
NIP. 196406271989101001
Anak Lampiran 1.b

Peraturan Badan Kepegawaian Negara RI
Nomor 24 Tahun 2017
Purwodadi, 4 Mei 2021
Kepada :
Kabupaten Grobogan
Di -
PURWODADI
V. DATA PEGAWAI
Nama Menik Novitasari, Amd. Keb. NIP -
Jabatan \Promkes Masa Kerja 03 Th 08 Bulan

27.Cuti Sakit 28.Cuti Melahirkan v
29.Cuti Karena Alasan Penting 30.Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) Bulan Mulai Tanggal 02-06-2021 s/d 02-09-2021
V. CATATAN CUTI
N-1 28.Cuti Melahirkan v
N. 30.Cuti di luar Tanggungan Negara

Desa Karanganyar RT02/RW01, Kec. Karangrayung Telpon 0813 3569 2380
Hormat Saya,
Menik Novitasari, Amd. Keb.

√
KARANGRAYUNG 2

NIP. 19760312 199603 1 001

√
KabupatenGrobogan
Dr.SLAMET WIDODO
NIP. 196406271989101001
Anak Lampiran 1.b

Peraturan Badan Kepegawaian Negara RI
Nomor 24 Tahun 2017
Purwodadi, 4 Mei 2021
Kepada :
Kabupaten Grobogan
Di -
PURWODADI
VI.DATA PEGAWAI
Nama Gunawan, Amd. Kep. NIP -
Jabatan Perawat Masa Kerja 10 Bulan

33.Cuti Sakit 34.Cuti Melahirkan
35.Cuti Karena Alasan Penting √ 36.Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Menikah
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) Hari Mulai Tanggal 7, 9, 11 Agustus 2021
V. CATATAN CUTI
N-1 34.Cuti Melahirkan
N-2 35.Cuti karena Alasan Penting √
N. 36.Cuti di luar Tanggungan Negara

Desa Ketro RT01/RW07, Kec. Karangrayung Telpon 0838 4314 3028
Hormat Saya,
Gunawan, Amd. Kep.

√
KARANGRAYUNG 2

NIP. 19760312 199603 1 001

√
KabupatenGrobogan
Dr.SLAMET WIDODO
NIP. 196406271989101001
AnakLampiran 1.b
Nomor 24 Tahun 2017
Kepada :
KabupatenGrobogan
Di -
PURWODADI
VII. DATA PEGAWAI

Nama Eny Kusmiati, A.Md.Keb NIP 19871222 201704 2 002
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 14 Th. 01 Bln

41.Cuti Karena Alasan Penting 42.Cuti di LuarTanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan Mulai Tanggal 01 Juli 2021 s/d 01 September 2021
V. CATATAN CUTI
N-1 40.Cuti Melahirkan √

Dusun Jetis RT04/RW01, Desa Jetis Kec. Karangrayung Telpon 082243353888
HormatSaya,
Eny Kusmiati, A.Md.Keb

NIP.198712222017042002

√
KARANGRAYUNG 2

NIP. 19760312 199603 1 001

√
KabupatenGrobogan
Dr.SLAMET WIDODO
NIP. 196406271989101001

Cuti Blanko Terbaru 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cuti Blanko Terbaru 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AnakLampiran 1.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

SRI UTAMI HANDAYANI, Amd.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

BAMBANG TRIYONO, S.Kep. Ns

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Dr. SLAMET WIDODO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. DATA PEGAWAI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Widowati Primaning Rahayu, A.Md.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

BAMBANG TRIYONO, S.Kep.Ns,MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Purwodadi, 4 Februari 2018

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

III. DATA PEGAWAI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Widowati Primaning Rahayu, A.Md.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

BAMBANG TRIYONO, S.Kep.Ns,MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Siti Sibiyanti, A.Md.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

BAMBANG TRIYONO, S.Kep.Ns,MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Anak Lampiran 1.b

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Menik Novitasari, Amd. Keb.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

BAMBANG TRIYONO, S.Kep.Ns,MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Anak Lampiran 1.b

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Gunawan, Amd. Kep.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

BAMBANG TRIYONO, S.Kep.Ns,MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VII. DATA PEGAWAI

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL