FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI KONTRAK BLUD

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama NS. Jatim Sugiyanto, M. Kep 1 Nama Wildan Faruq, S. Kep. Ns
2 NIP 19790710 200801 1 014 2 Jabatan Perawat Pelaksana IGD
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c 3 Unit Kerja RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan
4 Jabatan Kepala Ruangan IGD 4
5 Unit Kerja RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan 5
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Pelayanan Keperawatan
A Pengkajian dan Perencanaan
1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar. 24 tindakan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan asuhan keperawatan perawatan dasar dengan
bimbingan penuh dari
a)   Kebutuhan PK II :
bernafas. 10 tindakan 100 12 Bulan
b)   Kebutuhan makan dan minum seimbang. 24 tindakan 100 12 Bulan
c)   Kebutuhan eliminasi urine. 10 tindakan 100 12 Bulan
d)   Kebutuhan eliminasi fekal. 10 tindakan 100 12 Bulan
e)   Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh. 16 tindakan 100 12 Bulan
f)    Kebutuhan istirahat tidur. 12 tindakan 100 12 Bulan
g)   Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh normal. 12 tindakan 100 12 Bulan
h)   Memenuhi kebersihan tubuh dan penampilan tubuh 24 tindakan 100 12 Bulan
i)    Menghindari bahaya dari lingkungan dan cedera. 12 tindakan 100 12 Bulan
j)   Melalkukan komunikasi terapuetik 6 tindakan 100 12 Bulan
k)   Kebutuhan spiritual. 12 tindakan 100 12 Bulan
 l) Kebutuhan aktifitas bekerja. 6 tindakan 100 12 Bulan
m)  Kebutuhan rekreasi. 6 tindakan 100 12 Bulan
n)   Melakukan penkes/promosi kesehatan 24 tindakan 100 12 Bulan
o)   Pemberian obat sederhana 24 tindakan 100 12 Bulan
p)   Penanggulangan infeksi 24 tindakan 100 12 Bulan
3 Menggunakan komunikasi terapeutik 24 tindakan 100 12 Bulan
4 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. 24 Laporan 100 12 Bulan
5 Melakukan dokumentasi keperawatan 48 Laporan 100 12 Bulan
6 Kolaborasi dengan profesi kesehatan yang lain 6 tindakan 100 12 Bulan
7 Menjadi anggota PPNI 12 Bulan 100 12 Bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT

Pamekasan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Kontrak BLUD Yang Dinilai

NS. Jatim Sugiyanto, M. Kep Wildan Faruq, S. Kep. Ns

19790710 200801 1 014
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M Biay AK Kual/Mu CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya AN
utu a tu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan dasar. 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33

Melaksanakan asuhan keperawatan perawatan dasar dengan

2 bimbingan penuh dari PK II :

a)   Kebutuhan bernafas. 10 tindakan 100 12 Bulan 10 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33

b)   Kebutuhan makan dan minum seimbang. 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
c)   Kebutuhan eliminasi urine. 10 tindakan 100 12 Bulan 10 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
d)   Kebutuhan eliminasi fekal. 10 tindakan 100 12 Bulan 10 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
e)   Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh. 16 tindakan 100 12 Bulan 15 tindakan 80 12 Bulan 249.75 83.25
f)    Kebutuhan istirahat tidur. 12 tindakan 100 12 Bulan 12 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
e)   Kebutuhan mobilisasi dan mempertahankan posisi tubuh. 12 tindakan 100 12 Bulan 12 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
f)    Kebutuhan istirahat tidur. 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
g)   Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh normal. 12 tindakan 100 12 Bulan 12 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
h)   Memenuhi kebersihan tubuh dan penampilan tubuh 6 tindakan 100 12 Bulan 6 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
i)    Menghindari bahaya dari lingkungan dan cedera. 12 tindakan 100 12 Bulan 12 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
j)   Melalkukan komunikasi terapuetik 6 tindakan 100 12 Bulan 6 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
k)   Kebutuhan spiritual. 6 tindakan 100 12 Bulan 2 tindakan 80 12 Bulan 189.33 63.11
n)   Melakukan penkes/promosi kesehatan 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
o)   Pemberian obat sederhana 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33
p)   Penanggulangan infeksi 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33

3 Menggunakan komunikasi terapeutik 24 tindakan 100 12 Bulan 24 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33

4 Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan. 24 Laporan 100 12 Bulan 24 Laporan 80 12 Bulan 256.00 85.33
5 Melakukan dokumentasi keperawatan 48 Laporan 100 12 Bulan 48 Laporan 80 12 Bulan 256.00 85.33

6 Kolaborasi dengan profesi kesehatan yang lain 6 tindakan 100 12 Bulan 6 tindakan 80 12 Bulan 256.00 85.33

7 Menjadi anggota PPNI 12 Bulan 100 12 Bulan 12 Bulan 80 12 Bulan 256.00 85.33

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

84.23
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Pamekasan, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,

NS. Jatim Sugiyanto, M. Kep

19790710 200801 1 014
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 83.25 0 #DIV/0! 93.75 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 249.75
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 63.111111111 0 #DIV/0! 33.3333333 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 189.33333333
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256
 1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.333333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

22
0.0000 #DIV/0! 256 256
256

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 249.75 249.75 249.75
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0 #DIV/0! 189.3333333 189.33333 189.3333333
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256

256

0.0000 #DIV/0! 256 256

256
 0.0000 #DIV/0! 256 256
256

0.0000 #DIV/0! 256 256

256

0.0000 #DIV/0! 256 256

256
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.23 x 60% 50.54

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, 31 Desember 2017
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

82.54

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 31 Desember 2017 Tanggal, 31 Desember 2017

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

TENAGA KONTRAK

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Wildan Faruq, S. Kep. Ns

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana IGD

e.      Unit Organisasi RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

NS. Jatim Sugiyanto, M. Kep
19790710 200801 1 014 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a NS. Jatim Sugiyanto, M. Kep

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018
PEGAWAI NON PNS (TENAGA KONTRAK) YANG DINILAI
b.      N I P 19790710 200801 1 014

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata , III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Ruangan IGD

Wildan Faruq, S. Kep. Ns
e.      Unit Organisasi RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a ABDULLAH, S.Kep. Ns.

b.      N I P 19700604 199203 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I, III/d

ABDULLAH, S.Kep. Ns.
19700604 199203 1 009
d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi Tenaga Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr H. SLAMET MARTODIRDJO KAB.PAMEKASAN

 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI KONTRAK BLUD

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2020

Nama Pegawai : Wildan Faruq, S. Kep. Ns

NIP :
Pangkat Golongan Ruang :
Jabatan : Perawat Pelaksana IGD
Unit Kerja : RSUD dr. H. Slamet Martodirdjo Kab. Pamekasan

RSUD dr. H. SLAMET MARTODIRDJO KABUPATEN PAMEKASAN

TAHUN 2020
BACK
TO
MENU
UTAMA