Lampiran - 1

SURAT LAMARAN
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Calon Pimpinan Baznas Provinsi Kalimantan Timur
Jl. Gajah Mada No. No. 2 Kantor Gubernur Kaltim Lantai 4 – Samarinda – Kalimantan Timur
(Biro Kesra Setda Provinsi Kalimantan Timur)

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat / Tanggal lahir : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Pendidikan Terakhir : .....................................................................................

Mendaftar sebagai Calon Pimpinan BAZNAS Provinsi Kalimantan Timur periode 2021 - 2026. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

1. Daftar Riwayat Hidup, yang ditandatangani (sesuai dengan formulir diisi lengkap);
2. Pernyataan-pernyataan, yang ditandatangani dan bermeterai (sesuai dengan formulir diisi
lengkap);
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Nomor Pokok Wajib Pajak;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir;
6. Surat Pernyataan Bersedia diberhentikan sementara sebagai Aparatur Sipil Negara (khusus
unsur ASN sesuai dengan formulir) *);
7. Salinan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) 2 (dua) tahun terakhir bagi
calon Pimpinan BAZNAS yang berasal dari penyelenggara negara;
8. Salinan Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN) 2 (dua) tahun terakhir bagi
calon Pimpinan BAZNAS yang berasal dari Aparatur Sipil Negara;
9. Surat pengantar dari :
- Majelis Ulama Indonesia yang ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal,
bagi calon anggota BAZNAS yang berasal dari unsur ulama;
- Organisasi kemasyarakatan Islam yang ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris
Jenderal atau sebutan lainnya, bagi calon anggota BAZNAS yang berasal dari unsur tokoh
masyarakat Islam; atau
- Organisasi profesi yang ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal atau
sebutan lainnya, bagi calon anggota BAZNAS yang berasal dari unsur tenaga profesional.
10. Surat keterangan sehat jasmani, dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sakit
Pemerintah.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

....................... ,............................. 2020

..........................................
(Nama Lengkap)

1. Nama Lengkap
2. NIK
3. Jenis Kelamin
4. Tempat & Tgl. Lahir
5. Pekerjaan / Jabatan
6. Agama
7. Alamat
8. No. Telepon / HP / WA
9. Email
10. Status Perkawinan
11. Riwayat Pendidikan
12. Riwayat Pekerjaan
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai pemenuhan
salah satu syarat calon Pimpinan BAZNAS.
Ket. : *) Coret yang tidak perlu
Lampiran - 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: Laki-laki / Perempuan*)
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: a. Belum / sudah / pernah kawin*)
b. Nama istri / suami*) .......................................................
a. Jumlah anak..............orang
: a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
e. ..................................................................
f. ..................................................................
a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
e. ..................................................................
Samarinda,..................................2020
Yang Membuat,
...................................................
 Lampiran - 3

SURAT PERNYATAAN

Nama : ................................................................................................

Agama : ................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Tempat & Tgl. Lahir : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak menjadi anggota partai politik;
2. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
3. Tidak rangkap jabatan sebagai pengurus atau pegawai pengelola zakat lain;
4. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancan dengan
hukuman pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun;
5. Bersedia bekerja penuh waktu; dan
6. Bersedia mengikuti skema sertifikasi pimpinan yang dilakukan oleh LSP BAZNAS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini.
Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai pemenuhan salah satu syarat calon Pimpinan
BAZNAS.

Samarinda,...................................2020
Yang Membuat,

meterai 6.000

...................................................
 Lampiran - 4

PAKTA INTEGRITAS
CALON PIMPINAN BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
PERIODE TAHUN 2021 - 2026

Bismillahirrahmanirrahim.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

NIK KTP : ................................................................................................

Tempat & Tgl. Lahir : ................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................

................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ................................................................................................

Pekerjaan Saat ini : ................................................................................................

No. Telepon / HP : ................................................................................................

Apabila saya diangkat sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Kalimantan Timur Periode 2021- 2026
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi
dengan sebaik-baiknya sesuai dengan syariat Islam dan ketentuan peraturan perundang-
undangan dengan berpedoman pada Al-Qur’an, Sunah, Pancasila dan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Bahwa saya dalam melakukan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-
sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya pengelolaan zakat nasional, tercapainya
tujuan pengelolaan zakat, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik
Indonesia di atas kepentingan pribadi atau golongan;
3. Bahwa saya akan menjaga citra, kemandirian, martabat, integritas dan independensi Amil
Zakat dalam menjalan tugas dan fungsi sesuai dengan syariat Islam dan peraturan
perundang-undangan;
Apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia mengundurkan diri
dan/atau diberhentikan sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Jawa Barat Periode 2020 – 2025.
Samarinda,...................................2020
Yang Membuat,

meterai 6.000

...................................................
 Lampiran - 5

Khusus unsur : Aparatur

SURAT PERNYATAAN Sipil Negara

Nama : ................................................................................................

Agama : ................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Tempat & Tgl. Lahir : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ................................................................................................

dengan ini menyatakan :

Bersedia diberhentikan sementara sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) apabila saya diangkat
sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Kalimantan Timur 2021– 2026.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini.
Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai pemenuhan salah satu syarat calon Pimpinan
BAZNAS.

Samarinda,...................................2020
Yang Membuat,

meterai 6.000

...................................................
 Lampiran - 6

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT

TINGGAL/BERDOMISILI DI IBUKOTA PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR (KOTA SAMARINDA)

Nama : ................................................................................................

Agama : ................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Tempat & Tgl. Lahir : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

................................................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ................................................................................................

dengan ini menyatakan :

Bersedia bertempat tinggal/berdomisili di Ibu Kota Provinsi Kaltim (Kota Samarinda) apabila saya
diangkat sebagai Pimpinan BAZNAS Provinsi Kalimantan Timur 2021– 2026.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini.

Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai pemenuhan salah satu syarat calon Pimpinan
BAZNAS.

Samarinda,...................................2020
Yang Membuat,

meterai 6.000

...................................................