KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RESOR ACEH BARAT DAYA

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PROTOKOL KESEHATAN

-----Pada hari ini .................., tanggal ........ bulan ............ tahun dua ribu dua puluh satu, sekira pukul .........
Wib, telah dilakukan pemeriksaan protokol kesehatan oleh :---------------------------------------------------------------

I. PETUGAS
1. Nama :

Pangkat/Nrp :

Jabatan :

Kesatuan :

2. Nama :

Pangkat/Nrp :

Jabatan :

Kesatuan :

II. PENGELOLA / PEMILIK TEMPAT

1. Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Kewarganegaraan :

Suku :

Agama :

Alamat :

2. Nama Tempat :

Alamat :

-----Berdasarkan Undang-Undang Nomor 04 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular, Undang-
Undang Nomor 06 Tahun 2018 tentang karantinaan Kesehatan, Peraturan Gubernur Aceh Nomor 51
Tahun 2020 tentang Peningkatan Penanganan Corona Virus Disease 2019, Penerapan disiplin dan
Penegakkan Hukum Protokol Kesehatan di Aceh, Peraturan Bupati Aceh Barat Daya Nomor 38 Tahun
2020, tentang Penerapan Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan, telah dilakukan
pemeriksaan berdasarkan hasil
pemantauan.-----------------------------------------------------------------------------------
-2-

1 Pernah menerima himbauan, Sosialisasi,

6 selebaran terkait upaya pencegahan
penyebaran Covid-19

-----Setelah dilakukan pemeriksaan Protokol Kesehatan secara bersama – sama antara petugas, pengelola
/ pemilik tempat kemudian dilakukan pemotratan / dokumentasi tempat dan situasi tempat, untuk
menguatkan Berita Acara ini dibubuhkan tanda tangan dibawah ini. -----------------------------------------------------

Pengelola / Pemilik tempat

.............................................

-----Demikian Berita Acara pemeriksaan Protokol Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya kemudian
ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.-------------------------------------------------------

Petugas I Petugas II

........................................ ........................................