Angka kesakitan dan kematian ibu meningkat dengan bertambahnya usia ibu, sebagian karena

peningkatan prevalensi kondisi kronis ( misalnya hipertensi, diabetes , dan penyakit jantung

kronis). 2 , 6 , 7 , 8 Kotak centang kehamilan ditambahkan ke Sertifikat Kematian Standar AS
pada tahun 2003 untuk meningkatkan identifikasi kematian ibu

Usia ibu lanjut (AMA) didefinisikan sebagai melahirkan anak pada wanita di atas 35 tahun dan
merupakan tren yang berkembang di negara-negara berpenghasilan tinggi [ 1 ] Pada tahun
2013, 20% dari kelahiran di Inggris dan Wales adalah untuk wanita berusia 35 tahun atau lebih
dan 4% untuk wanita 40 tahun dibandingkan dengan 6% dan 1% masing-masing pada tahun
1980 [ 2 ] Tren ini paling sering dikaitkan dengan wanita primigravida yang lebih tua yang
menunda melahirkan dengan pilihan gaya hidup atau karena subfertilitas yang mendasarinya,
tetapi juga termasuk wanita multipara yang terus melahirkan anak. [ 3] Wanita di kedua
kelompok telah memperoleh manfaat dari kemajuan teknologi reproduksi berbantuan
(ART). Meskipun perubahan keadaan sosial-ekonomi dan perkembangan ART telah
mendorong pergeseran ke arah melahirkan anak di kemudian hari, tren baru ini berpotensi
menciptakan risiko klinis. AMA dilaporkan terkait dengan berbagai komplikasi kehamilan
termasuk: pembatasan pertumbuhan janin (FGR), preeklamsia (PE), solusio plasenta, kelahiran
prematur (PTB) dan kelahiran mati oleh serangkaian studi epidemiologi [ 4 - 8 ] dan yang
penting peningkatan risiko ini tampaknya tidak tergantung pada komorbiditas ibu [ 9 - 11]]
Selanjutnya, tinjauan sistematis dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa AMA dikaitkan
dengan peningkatan risiko kelahiran caesar [ 12 ] dan bahwa AMA merupakan faktor risiko
untuk lahir mati [ 13 ] Namun, studi terakhir ini telah dibatasi oleh kurangnya data. mengenai
penyebab lahir mati pada kehamilan AMA dan telah mempertimbangkan lahir mati dalam
isolasi. Sebuah tinjauan terstruktur kehamilan risiko pada wanita ≥45 tahun menemukan
peningkatan tingkat pra-ada hipertensi dan kehamilan komplikasi, seperti diabetes mellitus
gestasional (GDM), hipertensi gestasional dan PE, yang semuanya mungkin predisposisi lahir
mati [ 14 ] Saat ini, mayoritas lahir mati di negara-negara berpenghasilan tinggi terkait dengan
disfungsi plasenta [ 15] Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menguji
hubungan antara AMA dan hasil kehamilan yang merugikan yang terkait dengan disfungsi
plasenta untuk mempertimbangkan penyebab yang mendasari peningkatan risiko lahir mati
yang dilaporkan pada wanita AMA.

Usia ibu saat melahirkan anak telah berubah secara dramatis dalam beberapa
dekade terakhir karena berbagai faktor penentu sosial dan budaya. Di Italia,
usia rata-rata saat melahirkan meningkat dari 25,2 tahun pada 1981 menjadi
31,7 pada 2015 [ 1 , 2 ]. Kecenderungan untuk melahirkan anak yang tertunda
ini dilaporkan di seluruh dunia (misalnya Amerika Serikat atau Cina)
[ 3 , 4 , 5 ], dan datang, secara paralel, dengan penurunan kehamilan pada usia
yang lebih muda, sehingga hal ini semakin jarang terjadi di negara
berkembang. Tingkat kelahiran remaja di Amerika Serikat telah turun 61%
dari tahun 1991 [ 5 ].

Kedua ekstrem usia reproduksi dianggap berisiko untuk hasil kehamilan yang
merugikan. Ibu remaja memiliki risiko lebih tinggi untuk melahirkan
prematur, berat badan lahir rendah, skor Apgar rendah dan kematian pasca
melahirkan [ 6 ]. Apakah hubungan ini ditentukan oleh ketidakdewasaan
biologis atau lebih tepatnya oleh kerugian sosio-ekonomi, faktor perilaku atau
kurangnya akses ke perawatan antenatal berkualitas tinggi masih menjadi
topik untuk banyak diskusi. [ 7 , 8 , 9 ]. Di sisi lain, keterlambatan melahirkan
membawa risiko komplikasi ibu dan kebidanan yang lebih
tinggi. Kekhawatiran untuk "primigravida lanjut usia" pertama kali
diterbitkan pada tahun 1950 [ 10]; sejak itu banyak peneliti menyelidiki efek
penuaan pada hasil kelahiran. Mayoritas penelitian melaporkan hubungan
antara usia ibu lanjut dan kelahiran prematur, berat badan lahir rendah,
kematian perinatal, dan operasi caesar [ 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 ]. Ada beberapa
penelitian, bagaimanapun, yang gagal untuk menunjukkan kesimpulan yang
tidak menguntungkan tersebut [ 4 , 17 , 18 , 19 ]. Dan kategori ketiga yang
muncul bahkan menunjukkan hasil positif, dengan contoh penelitian
retrospektif baru-baru ini dari Cina yang menemukan risiko lebih rendah dari
hasil janin yang merugikan untuk ibu yang lebih tua [ 4]. Dampak dari
anggapan keuntungan sosial dan ekonomi dari wanita yang lebih tua melebihi
kerentanan biologis, yang diadvokasi oleh beberapa orang, masih perlu
dibuktikan secara meyakinkan. Namun perlu dicatat, bahwa meskipun bayi
yang lahir dari ibu berusia di atas 40 tahun lebih sering dirawat di perawatan
neonatal intensif, kehamilan ini cenderung dikaitkan dengan hasil perawatan
perinatal yang lebih baik dari waktu ke waktu [ 20 , 21 ].

Dalam penelitian kami, insiden PRHD lebih tinggi seiring bertambahnya usia
ibu. Hal ini sejalan dengan temuan penelitian lain. Dalam analisis retrospektif
dari 8′079'996 kelahiran hidup tunggal, rasio odds yang disesuaikan dari
hipertensi terkait kehamilan untuk wanita 45 tahun, dibandingkan dengan
wanita berusia 30-34, adalah 1,55 dan 2,13 masing-masing untuk primipara
dan multipara [ 38 ]. Studi kasus kontrol lain menemukan tingkat preeklamsia
yang lebih tinggi secara signifikan pada wanita di atas 45 tahun dibandingkan
dengan kelompok kontrol (10,7% berbanding 1,8% masing-masing) [ 39 ].

Risiko yang lebih tinggi untuk mengembangkan GDM dengan bertambahnya

usia yang kami konfirmasi secara luas diperkuat dalam literatur, dan dapat
dijelaskan oleh penipisan progresif fungsi sel pankreas yang mengarah pada
penurunan sensitivitas insulin. Data ini membenarkan skrining universal
pada semua wanita hamil di atas 35 tahun yang saat ini kami terapkan
[ 15 , 38 , 39 ].

Usia ibu di atas 40 tahun merupakan faktor risiko independen untuk

kelahiran prematur. Data ini dilaporkan dalam berbagai studi berbasis
populasi [ 40 , 41 , 42 ]. Penelitian Swedia mempelajari kelahiran 2′009'068
menemukan bahwa usia ibu lanjut dikaitkan dengan peningkatan risiko
kelahiran prematur, terutama kelahiran sangat prematur, terlepas dari
paritas, (OR yang disesuaikan 1,18 hingga 1,28 pada 30-34 tahun, dari 1,59
menjadi 1,70 pada 35–39 tahun, dan dari 1,97 hingga 2,40 pada 40 tahun)
[ 43]. Studi kohort berbasis populasi lain dari Swedia terbatas pada 173.715
wanita sehat dengan kehamilan tunggal, melaporkan peningkatan rasio odds
yang disesuaikan untuk persalinan prematur dengan meningkatnya usia ibu,
setelah disesuaikan dengan karakteristik demografi, merokok, riwayat
infertilitas, dan kondisi medis lainnya [ 44 ]. Alasan yang mendasarinya tidak
jelas. Salah satu mekanisme yang dapat terlibat adalah patologi vaskular
plasenta. Faktanya, kelahiran prematur spontan telah dikaitkan dengan empat
sampai tujuh kali lipat peningkatan risiko bukti histologis perdarahan
plasenta, hilangnya integritas pembuluh darah dan kurangnya konversi
fisiologis arteri spiral ibu [ 45]. Preeklamsia dan gangguan hipertensi juga
berhubungan dengan iskemia uteroplasenta dan dengan kelahiran
prematur. Seperti yang kami ilustrasikan, wanita yang lebih tua memiliki
risiko lebih tinggi dari kedua komplikasi ini, dan juga lebih mungkin untuk
memiliki IUGR, yang juga diperantarai vaskular. Aktor lain yang mungkin
dalam jalur kelahiran prematur pada wanita yang lebih tua adalah defisiensi
progesteron: kadar progesteron menurun seiring dengan usia ibu. Rendahnya
kadar hormon ini berhubungan dengan kelahiran prematur dan suplementasi
progesteron telah terbukti efektif dalam mencegahnya [ 46 ].

Kami menunjukkan prevalensi persalinan dan kelahiran spontan yang lebih

rendah pada wanita usia lanjut, dan tingkat operasi caesar yang lebih
tinggi. Banyak penelitian lain sampai pada kesimpulan serupa
[ 47 , 48 , 49 , 50 , 51 ]. Dalam studi kohort retrospektif pada ibu berusia 45
tahun atau lebih, tingkat operasi caesar adalah 49% dibandingkan dengan
23% pada kelompok usia 20-29 tahun ( p  <0,001) [ 47 ]. Dalam analisis
retrospektif lain, di antara 77 wanita berusia 50 tahun atau lebih, yang hamil
setelah fertilisasi in vitro dengan oosit donor, 68% melahirkan melalui operasi
caesar [ 51]. Makalah lain yang meninjau 24′032 kehamilan wanita yang
melahirkan pada usia 40 atau lebih, menggambarkan risiko yang lebih tinggi
dari persalinan operatif (operasi sesar, forsep, dan persalinan vakum): 61%
dibandingkan dengan 35% pada wanita nulipara yang lebih muda, terlepas
dari berat badan lahir rendah dan usia kehamilan [ 50 ]. Dalam sebuah studi
kohort pada 78-880 kelahiran tunggal di Amerika Serikat, yang
mengecualikan pasien dengan operasi caesar sebelumnya, proporsi dan risiko
operasi caesar primer meningkat seiring bertambahnya usia terlepas dari
paritas [ 49]. Alasan tingginya angka persalinan operatif pada wanita yang
lebih tua masih kontroversial. Dalam sampel kami, tingkat operasi caesar
yang lebih tinggi pada wanita yang lebih tua tetap ada bahkan setelah
mengontrol induksi persalinan dan tidak termasuk presentasi janin yang
abnormal, menunjukkan bahwa di luar komorbiditas, faktor lain berdampak
pada intervensi bedah ini. Distosia persalinan telah dilaporkan secara
signifikan lebih tinggi pada usia lanjut [ 52 ]. Korelasi antara disfungsi uterus
dan usia telah dipelajari, dan tampaknya memiliki peningkatan linier selama
tahun-tahun subur [ 53 ]. Secara khusus data kami menegaskan hubungan
yang signifikan antara presentasi janin abnormal dan usia yang lebih tua
[ 54 ], yang juga bisa disebabkan oleh gangguan plasentasi yang berkorelasi
dengan usia ibu lanjut [ 54 ]45 , 55 ].

Usia ibu di atas 40 tahun merupakan faktor risiko independen untuk PVL
janin. Usia di bawah 17 tahun atau di atas 40 tahun merupakan faktor risiko
independen untuk IVH neonatus grade 3 atau 4. Hasil ini menggambarkan
dampak penting yang sebelumnya tidak diketahui dari usia ibu pada
morbiditas neonatal yang, sepengetahuan kami, kami ungkapkan untuk
pertama kalinya. Patogenesis IVH terkait dengan kerapuhan matriks germinal
pada bayi prematur yang belum matang, di mana perubahan aliran darah otak
terkait dengan hipoksia-iskemia dan reperfusi mengintervensi [ 56 ]. Oleh
karena itu, kami berhipotesis bahwa mekanisme tersirat pada wanita pada
usia subur yang ekstrem, sekali lagi, berasal dari vaskular. Bahkan, sebuah
adaptasi vaskular gangguan telah dianggap juga pada kehamilan remaja
[ 57]. Ketidakmatangan fisik pada ibu yang lebih muda akan menjadi
hambatan bagi invasi fisiologis plasenta melalui berbagai jalur: pertumbuhan
uterus yang bergantung pada estrogen yang tidak lengkap, resistensi
progesteron ontogenetik residual, dan defisiensi pemrograman spesifik
jaringan sel imun.

Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah desain

retrospektifnya. Sementara itu, kekuatannya terletak pertama pada kenyataan
bahwa memungkinkan kemungkinan untuk memperhitungkan faktor
pengganggu penting, dan kedua bahwa manajemen klinis ditangani oleh tim
yang sama mengikuti kebijakan obstetri dan neonatal yang sama untuk
mengelola semua kasus. Selain itu, dibandingkan dengan literatur terbaru di
mana usia rata-rata yang diamati adalah 30,65 tahun (95% CI 28,56-32,75)
[ 11 , 12 , 17 , 39 , 43 , 49 ], penelitian kami dengan usia ibu rata-rata 31,88
tahun (± 5.38) memberikan kontribusi yang lebih baik terhadap pengetahuan
berbasis bukti tentang kemungkinan faktor risiko keterlambatan melahirkan
anak pada populasi yang menua.
Selama 30 tahun terakhir, telah terjadi peningkatan jumlah wanita hamil dan melahirkan pada
usia ibu lanjut yang didefinisikan sebagai usia 35 tahun atau lebih. Satu dari lima kelahiran di
Kanada pada tahun 2011 terjadi pada wanita berusia 35 tahun ke atas.1 Di Inggris Raya, usia
rata-rata saat melahirkan meningkat dari 28,4 tahun pada tahun 1999 menjadi 29,4 tahun pada
tahun 2009.2 Pada tahun 1997, 0,09% dari semua kelahiran di Amerika Serikat termasuk di
antara wanita di atas 45 tahun, dan pada tahun 2008, angka kelahiran itu berlipat ganda
menjadi 0,2%.3 Pada tahun 2014, angka kelahiran pada kelompok ini di Kanada telah
meningkat menjadi 0,8%.4 Wanita yang melahirkan setelah usia tersebut dari 45 sering disebut
sebagai usia ibu yang sangat lanjut. Akibatnya, dengan semakin banyaknya jumlah ibu yang
melahirkan pada usia yang lebih lanjut, usia rata-rata ibu telah meningkat secara dramatis.1,2
Sebelas persen wanita yang melahirkan untuk pertama kalinya di Kanada pada tahun 2012
berada pada usia ibu yang lanjut.4 Negara-negara berpenghasilan tinggi lainnya, seperti Inggris
dan Australia juga menunjukkan tren serupa pada populasi hamil.5 Peningkatan usia rata-rata
sebagian besar dapat dikaitkan dengan peningkatan wanita berusia 35 tahun ke atas yang
hamil.3 Ada beberapa elemen yang berkontribusi yang mempengaruhi keputusan perempuan
untuk menunda melahirkan anak, termasuk faktor sosial, pendidikan, dan ekonomi.3
Perempuan dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi lebih cenderung menunda kehamilan
untuk memajukan pendidikan atau jabatannya di bidang pekerjaannya.5 Selanjutnya , wanita di
negara berpenghasilan tinggi lebih mungkin memiliki akses yang lebih besar ke alat
kontrasepsi, serta akses ke teknologi reproduksi berbantuan, yang dapat berkontribusi pada
keterlambatan kelahiran irth.5 Biaya keuangan untuk membesarkan anak atau potensi biaya
yang terkait dengan risiko kehamilan pada usia ibu lanjut juga telah mempengaruhi keputusan
untuk menunda melahirkan anak.4 Ada beberapa risiko serius bagi ibu dan anak yang terkait
dengan kelahiran anak. melahirkan pada usia lanjut, termasuk morbiditas ibu (yaitu, pre-
eklampsia, plasenta previa, dan diabetes selama kehamilan), kelahiran prematur, dan lahir
mati.1 Seiring bertambahnya usia wanita, fekunditas menurun, dan ini mendorong wanita usia
lanjut untuk mencari pilihan lain, termasuk IVF dengan telur donor, yang memiliki risiko bawaan
seperti kelahiran kembar, kelahiran prematur, dan peningkatan morbiditas ibu.5 Hasil kehamilan
pada usia lanjut telah dipelajari secara menyeluruh, dan telah disarankan bahwa sebagai wanita
usia, risiko hasil yang merugikan meningkat.

Tingkat kelahiran remaja terus menurun selama dekade terakhir5 dan meskipun alasan
pastinya tidak pasti, telah berspekulasi bahwa peningkatan aksesibilitas kontrasepsi yang efektif
untuk remaja adalah alasan utama penurunan kelahiran remaja.6 Namun demikian, remaja,
khususnya remaja muda , biasanya mewakili demografi yang berbeda dan dengan demikian
risiko hasil obstetri dan neonatal mungkin berbeda dari wanita usia subur yang lebih tua.
Mengingat bahwa hanya sebagian kecil dari semua kelahiran adalah untuk wanita remaja,
ketersediaan kohort wanita muda yang cukup besar untuk studi tentang kehamilan pada wanita
remaja muda telah dibatasi oleh ukuran sampel yang tidak memadai. Tujuan dari penelitian
kami adalah untuk mengevaluasi pengaruh usia ibu muda pada berat lahir, risiko bayi kecil
untuk usia kehamilan, pembatasan pertumbuhan intrauterin, lahir mati, kematian bayi,
prematuritas, dan tingkat kelahiran sesar. Hasil kami menunjukkan bahwa tingkat kehamilan
remaja telah menurun selama periode studi 10 tahun 1995-2004, dan bahwa kehamilan di
kalangan remaja muda dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian janin dan bayi. Kehamilan
remaja muda merupakan bagian penting dari semua kehamilan karena tidak mencerminkan
populasi umum. Pada tahun 2003, Nunez-Urquiza et al~3 melaporkan bahwa di antara semua
ibu remaja, 22,73% adalah kehamilan yang tidak diinginkan/tidak direncanakan. Efek dari
kehamilan yang tidak diinginkan telah dikaitkan dengan kurangnya akses ke layanan kesehatan
yang disediakan oleh asuransi kesehatan publik.7 Juga ditemukan bahwa perempuan muda
yang melahirkan saat remaja lebih cenderung memiliki status sosial ekonomi rendah dan
akhirnya melahirkan. kinerja sekolah yang buruk, dan pendidikan ibu yang rendah.5 Yang
memprihatinkan, di lebih dari satu penelitian, pelecehan seksual pada masa kanak-kanak telah
ditemukan meningkatkan kejadian kehamilan remaja berikutnya.8,9 Penelitian kami
menunjukkan penurunan insiden kehamilan remaja muda antara tahun 1995 dan 2004.
Penurunan insiden kehamilan remaja muda yang ditunjukkan selama periode studi 10 tahun ini
mungkin disebabkan oleh 2 faktor utama: peningkatan ketersediaan alat kontrasepsi dan
peningkatan aksesibilitas terhadap aborsi terapeutik. Dalam sebuah penelitian yang mengamati
penggunaan kontrasepsi antara tahun 1995 dan 2002, para peneliti melaporkan bahwa indeks
risiko kontrasepsi menurun 34% secara keseluruhan dan 46% di kalangan remaja. Indeks risiko
kehamilan secara keseluruhan menurun 38%, dengan 86% dari penurunan tersebut disebabkan
oleh peningkatan penggunaan kontrasepsi.10 Meskipun hasil ini menjanjikan, tidak semua
remaja yang aktif secara seksual menggunakan kontrasepsi, dan bahkan mereka yang
menggunakan kontrasepsi terkadang salah menggunakannya.11 sebuah studi cross-sectional,
dari 220 ibu remaja, 91,3% akrab dengan "pil" sebagai metode kontrasepsi; 84,72% tahu
tentang IUD dan 63,68% tahu tentang kondom. Namun, hanya 35% dari mereka yang benar-
benar menggunakan metode kontrasepsi yang efektif enam minggu setelah melahirkan.7
Penjelasan lain untuk penurunan tingkat kehamilan remaja, adalah meningkatnya aksesibilitas
terhadap aborsi terapeutik yang dilaporkan setinggi 56% dari semua kehamilan. kehamilan
remaja.12 Sebelumnya telah ditunjukkan bahwa peningkatan kemudahan akses ke aborsi
terapeutik telah dikaitkan dengan penurunan tingkat kelahiran di antara wanita muda berusia 14
tahun ke bawah.13 Juga telah ditunjukkan bahwa remaja yang mengakhiri kehamilan mereka
lebih mungkin untuk menjadi di sekolah atau bekerja satu tahun kemudian, dan ini juga
mengakibatkan peningkatan harga diri yang dilaporkan.14 Selama dekade terakhir, beberapa
program telah dilaksanakan untuk mendidik remaja, dan pada gilirannya, mengurangi kejadian
kehamilan remaja. Contohnya adalah Program Pencegahan Kehamilan Saudara Remaja
California, yang menargetkan apa yang diyakini sebagai kelompok berisiko tinggi: saudara
kandung dari remaja yang telah hamil atau menjadi orang tua. Klien program wanita memiliki
tingkat kehamilan yang jauh lebih rendah daripada wanita pembanding selama periode evaluasi
(4% vs 7%), serta tingkat inisiasi seksual yang lebih rendah (7% vs 16%).15 Program
TeenSTAR adalah contoh lain dari metode efektif yang diterapkan dalam upaya mengurangi
kehamilan remaja yang tidak diinginkan yang berhasil diterapkan di sebuah sekolah menengah
di Santiago, Chili.16 Didirikan pada tahun 1979, Massachusetts Alliance on Teen Pregnancy
adalah contoh lain. Ini adalah lembaga advokasi swasta nirlaba yang menangani masalah yang
terkait dengan kelahiran anak usia dini, termasuk pencegahan kehamilan remaja dan layanan
untuk orang tua remaja dan anak-anak mereka. Aliansi adalah organisasi di seluruh negara
bagian dengan staf kecil yang sangat efektif yang menyediakan lingkungan kerja yang santai,
fleksibel, dan mendukung. 

Kekhawatiran tentang pasien hamil remaja adalah insiden yang lebih tinggi dari hasil obstetri
dan neonatal yang buruk yang telah dilaporkan dalam beberapa penelitian.17e21 Tidak jelas
apakah peningkatan risiko efek samping disebabkan oleh perbedaan akses ke perawatan atau
peningkatan bawaan risiko pada kehamilan remaja. Penelitian kami menunjukkan peningkatan
risiko lahir mati dan kematian bayi baru lahir pada remaja hamil dan kami percaya bahwa hasil
yang merugikan ibu dan bayi yang diamati kemungkinan merupakan kombinasi dari kedua
perbedaan dalam faktor risiko serta peningkatan risiko yang melekat. Alasan kami di balik ini
adalah bahwa hubungan yang kami amati antara kehamilan remaja muda dan hasil yang
merugikan tidak hanya signifikan ketika menyesuaikan faktor risiko awal tetapi juga ketika
menyesuaikan variabel hilir seperti perawatan prenatal dan indeks Kessner yang menunjukkan
bahwa ada risiko bawaan dari hasil yang merugikan. yang terlihat pada remaja muda. Ide ini
telah disarankan dalam penelitian sebelumnya. Orvos et al17 menunjukkan bahwa meskipun
65% pasien hamil remaja memiliki perawatan antenatal yang memadai, 18% melahirkan
sebelum 37 minggu, dan 16% menunjukkan tanda-tanda pembatasan pertumbuhan intrauterin.
Dalam penelitian serupa, Eure et al18 menunjukkan bahwa remaja muda secara signifikan lebih
mungkin mengalami preeklamsia, eklampsia, persalinan prematur, persalinan dengan berat
badan lahir rendah, dan persalinan dengan berat badan lahir sangat rendah. Hasil yang
merugikan tidak terbatas pada kejadian prematuritas dan neonatus. Dalam sebuah penelitian
tentang komplikasi postpartum, pasien hamil remaja ditemukan memiliki tingkat endometritis,
dehiscence luka bedah, dan pielonefritis yang lebih tinggi. Ada beberapa keterbatasan dalam
penelitian kami. Kohort populasi kami termasuk wanita di atas 40 tahun dalam kelompok (lebih
tua dari 15 tahun). Salah satu kekhawatiran yang mungkin timbul dari memasukkan segmen
populasi ini adalah bahwa kita dapat mengurangi efek dari hasil yang merugikan karena wanita
ini diketahui sangat berisiko tinggi untuk efek samping. Namun, kami memilih untuk tidak
menghapusnya dari kohort kami, karena kami merasa bahwa dengan menghapus grup tertentu,
kami mungkin secara tidak sengaja menimbulkan bias. Selain itu, kejadian kehamilan di atas
usia 40 tahun sangat rendah dalam kelompok kami; sehingga inklusi dalam kohort kami
kemungkinan tidak memiliki pengaruh yang cukup besar pada hasil kami. Keterbatasan lain
adalah bahwa kami tidak memiliki kurva pertumbuhan untuk klasifikasi SGA dan IUGR yang
khusus untuk Amerika Serikat, melainkan, kami menggunakan referensi berdasarkan studi
Kanada berbasis populasi khusus untuk kehamilan tunggal. Sementara ini mungkin memiliki
efek kecil pada generalisasi, kami tidak percaya bahwa itu adalah keterbatasan utama dari
penelitian kami Di sisi lain, penelitian ini memiliki sejumlah kekuatan. Pertama, sepengetahuan
kami, ini adalah studi terbesar yang menyelidiki pengaruh usia ibu muda pada kehamilan dan
hasil bayi tertentu. Dengan 37,5 juta kelahiran, penelitian ini memiliki kekuatan yang belum
pernah ada sebelumnya untuk mendeteksi risiko kelahiran mati dan kematian bayi yang tidak
dapat dievaluasi dengan tepat oleh penelitian lain. Kedua, data yang digunakan adalah berbasis
populasi sehingga informasi yang dikumpulkan tidak mungkin bias sehubungan dengan
pertanyaan penelitian kami. Kesimpulannya, tingkat kehamilan pada remaja muda telah
menurun di Amerika Serikat. Meskipun masa remaja awal itu sendiri kemungkinan merupakan
faktor risiko untuk hasil yang merugikan, kehamilan ini juga cenderung memiliki perawatan
prenatal yang kurang optimal yang dapat meningkatkan risiko buruk yang diamati. Sehubungan
dengan inisiatif kesehatan masyarakat saat ini yang berfokus pada penyediaan akses ke
kontrasepsi dan aborsi terapeutik, upaya harus dilakukan menuju pengembangan program yang
berfokus pada memastikan perawatan dan dukungan yang memadai bagi remaja muda yang
memilih untuk melanjutkan kehamilan mereka untuk mengurangi risiko hasil yang merugikan
yang dapat terjadi pada populasi berisiko tinggi ini.

Tiga dekade terakhir telah menunjukkan kecenderungan yang meningkat untuk menunda
melahirkan anak di atas usia 40 tahun. Alasan untuk perkembangan ini bisa jadi adalah
meningkatnya penggunaan teknik reproduksi [1] tetapi juga perubahan besar dalam pekerjaan
dan masyarakat, termasuk tingkat perempuan yang lebih tinggi. pekerjaan dan pencapaian
pendidikan dan jumlah yang lebih tinggi dari perempuan yang bekerja di pekerjaan tingkat yang
lebih tinggi. Kemandirian finansial yang terlambat, kontrak kerja jangka tetap untuk pendatang
karir, rendahnya pendapatan per kapita keluarga muda, terbatasnya jumlah posisi paruh waktu,
dan kurangnya jam kerja yang fleksibel membuat lebih sulit untuk mendamaikan pekerjaan dan
kehidupan keluarga. Kurangnya pengasuhan anak yang terjangkau dapat menjadi masalah
lebih lanjut bagi orang tua muda yang bekerja [2]. Tren sosial ini dikombinasikan dengan
pengendalian kelahiran yang efektif dan perawatan yang lebih luas untuk infertilitas telah
menghasilkan populasi wanita yang hamil setelah usia 35 tahun yang terus meningkat. Wanita
hamil berusia di atas 40 tidak lagi jarang [3], dan pertanyaannya sekarang apakah usia ibu yang
lanjut meningkatkan risiko kehamilan dan menghasilkan hasil obstetrik yang lebih buruk.
Namun, publikasi ilmiah tentang hal ini jarang terjadi. Sebagian besar penelitian yang
mengklasifikasikan usia wanita sebagai faktor risiko independen memandang wanita yang lebih
tua sebagai kelompok yang homogen dan mengabaikan perbedaan dalam status kesehatan
dan pendidikan dan sosial ekonomi. Namun, pengamatan lebih dekat mengungkapkan
beberapa kelompok prototipikal wanita yang memutuskan untuk hamil di atas usia 40 tahun.
Beberapa sebelumnya berfokus pada karir akademis mereka dan melanjutkan gaya hidup sehat
prakonsepsi mereka selama kehamilan [4, 5]. Kelompok lain dari ibu yang lebih tua
membutuhkan perawatan infertilitas untuk hamil. Kelompok ibu yang lebih tua ketiga adalah
mereka yang ingin memiliki anak lagi untuk mencapai jumlah anak yang diinginkan. Kelompok
terakhir wanita yang hamil di atas usia 40 tahun terdiri dari wanita yang tinggal di "keluarga
tambal sulam", yang ingin memiliki anak lagi dengan pasangan baru mereka [6, 7]. Beberapa
penelitian telah mencoba untuk menguji hubungan antara usia ibu dan hasil kehamilan, tetapi
sebagian besar penelitian telah melaporkan hasil yang bertentangan sehubungan dengan usia
ibu lanjut [8-11]. Mengingat profil ibu yang berbeda ini, karya ini mencoba untuk menjelaskan
lebih banyak hipotesis seputar ibu yang lebih tua, termasuk risiko yang lebih tinggi yang
didalilkan pada kehamilan dan hasil obstetrik dan neonatal yang lebih buruk, karena sebagian
besar kehamilan ibu yang lebih tua ternyata tidak rumit. 3]. Oleh karena itu, tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil persalinan dalam kohort wanita pada usia ibu
yang ekstrim dan untuk mempertimbangkan dampak kompleks dari faktor medis dan obstetrik
pada hasil persalinan. Bahan dan metode ! Kohort pasien Sampel kelompok (kelompok IV)
terdiri dari wanita yang berusia minimal 40 tahun pada saat melahirkan dan yang melahirkan di
Rumah Sakit Universitas Würzburg antara tahun 2006 dan 2011. Untuk tujuan perbandingan,
data wanita ini dibandingkan dengan 3 kelompok kontrol yang dikelompokkan berdasarkan usia
ibu (kelompok I: usia <30 tahun, kelompok II: usia 30-34 tahun, kelompok III: usia 35-39 tahun).

Risiko preeklamsia meningkat secara eksponensial dengan usia ibu, terutama setelah usia 40
tahun, ketika risikonya 1,5 kali lebih tinggi dibandingkan pada wanita di bawah usia 35 tahun.
Hal ini konsisten dengan temuan tinjauan sistematis yang memeriksa beberapa faktor risiko
pre-eklampsia dan melaporkan bahwa usia di atas 40 tahun dikaitkan dengan dua kali lipat
risiko29. Data nasional dari Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa risiko preeklamsia
tampaknya tidak dipengaruhi oleh usia sebelum 35 tahun tetapi meningkat setelahnya sebesar
30% per tahun36. Dalam sebuah penelitian yang meneliti faktor risiko ibu untuk gangguan
hipertensi dalam kehamilan, kami menunjukkan bahwa risiko preeklamsia onset lambat
meningkat sebesar 4% untuk setiap tahun di atas usia 32 tahun37. Bertambahnya usia
dikaitkan dengan intoleransi glukosa karena penurunan sensitivitas insulin dan profil lipid
abnormal dengan peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol38,39. Dalam kasus SGA ada
hubungan berbentuk U dengan usia ibu, dengan peningkatan risiko untuk wanita di bawah usia
30 tahun dan bagi mereka yang berusia di atas 40 tahun. Dalam sebuah penelitian yang
melibatkan 33.602 wanita yang menyelidiki prediksi SGA pada usia kehamilan 11-13 minggu,
peningkatan usia ibu dikaitkan dengan 1,7 kali risiko SGA, ketika usia dianalisis sebagai
variabel berkelanjutan40. Dalam studi kasus-kontrol termasuk 824 kasus dan 1648 kontrol yang
dipilih secara acak dari populasi yang sama selama periode studi yang sama, Odibo et al.10
melaporkan hubungan dosis-respon positif antara peningkatan usia ibu dan peningkatan risiko
pembatasan pertumbuhan. Usia ibu lebih besar dari 35 dan lebih dari 40 tahun secara
independen terkait dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin, dengan rasio odds 1,4 dan
3,2, masing-masing. Mekanisme hubungan antara usia ibu lanjut dan SGA belum ditetapkan.
Kemungkinan pembaur termasuk hipertensi kronis, diabetes dan peningkatan risiko aneuploidi.
Namun, bahkan setelah disesuaikan dengan faktor-faktor ini, tetap ada hubungan signifikan
yang independen. Fenomena serupa juga telah dijelaskan dalam penelitian pada hewan41.
Beberapa penulis telah mengusulkan peran pertukaran oksigen yang buruk sebagai
kemungkinan penyebab peningkatan risiko SGA terkait dengan usia ibu lanjut26,42. Risiko
kelahiran prematur iatrogenik, tetapi tidak spontan, meningkat seiring dengan usia ibu. Hal ini
tidak mengejutkan karena indikasi utama untuk pelahiran iatrogenik sebelum usia kehamilan 34
minggu adalah preeklamsia dan SGA, keduanya meningkat secara eksponensial dengan
bertambahnya usia ibu. Perbedaan yang diamati antara persalinan prematur spontan dan
iatrogenik dalam hubungannya dengan usia ibu dapat memberikan penjelasan untuk hasil yang
bertentangan dari penelitian sebelumnya yang tidak membedakan antara kedua jenis
persalinan11–14,22,23,28,32,34,35 ,43–47. Demikian pula, penelitian bervariasi dalam hasil
mereka karena perbedaan ambang batas usia kehamilan dalam klasifikasi persalinan prematur,
termasuk 37-, 34- atau 32 minggu pengiriman11-14,22,23,28,32,34,35,43 –47 dan kegagalan
untuk mengoreksi variabel pengganggu23,34,46. Kami menemukan bahwa kejadian GDM
meningkat dengan usia ibu, mencapai dataran tinggi di sekitar 40 tahun, peningkatan yang
konsisten dengan temuan studi sebelumnya11,22,25,27,31-35 dan dapat dijelaskan oleh
hubungan antara penuaan dan kerusakan endotel vaskular progresif11,26,48. Risiko GDM lebih
tinggi pada wanita yang lebih tua, bahkan setelah disesuaikan dengan faktor pengganggu yang
terkait dengan penurunan sensitivitas insulin seperti etnis dan obesitas dalam model regresi
logistik. Fulop et al.38 melaporkan penurunan sensitivitas insulin seiring bertambahnya usia,
dan pada individu dengan gangguan toleransi glukosa, fungsi sel pankreas memburuk seiring
bertambahnya usia49. Dalam analisis regresi univariat kami menemukan peningkatan risiko
kelahiran bayi LGA dengan usia ibu, yang serupa dengan hubungan usia dengan GDM dan
mencapai dataran tinggi pada sekitar 40 tahun. Namun, setelah menyesuaikan faktor perancu
potensial dalam model regresi multivariat, usia ibu lanjut tidak lagi secara signifikan terkait
dengan LGA. Hasil kami sesuai dengan penelitian lain12,22,27,35. Dalam penelitian kami, yang
mengecualikan kasus dengan aneuploidi dan kelainan struktural dari analisis, tidak ada
hubungan yang signifikan antara usia ibu dan lahir mati. Temuan ini sesuai dengan penelitian
terbaru yang melibatkan 45.033 wanita nulipara dengan kehamilan tunggal, yang melaporkan
bahwa usia ibu lanjut bukanlah faktor risiko independen untuk kematian perinatal50. Sebuah
tinjauan sistematis yang menyelidiki risiko lahir mati dalam kaitannya dengan usia ibu
melaporkan bahwa risiko tidak meningkat dalam 7 dari 16 studi kohort berbasis rumah sakit
dan, meskipun risiko keseluruhan meningkat, risiko relatif gabungan tidak dapat dihitung karena
heterogenitas metodologis yang ekstrim di antara studi individu8. Namun, hubungan yang
signifikan antara usia ibu lanjut dan risiko lahir mati telah dilaporkan sebelumnya8,11,50.
Perbedaan ini dapat dijelaskan dengan fakta bahwa kami mengecualikan kasus dengan
aneuploidi atau kelainan struktural. Sebagai alternatif, kohort kami mungkin tidak memiliki
kekuatan yang memadai untuk mengatasi asosiasi yang berpotensi lemah. Tingkat operasi
caesar elektif dan darurat meningkat secara linier dengan usia ibu, sebuah temuan yang
konsisten dengan penelitian sebelumnya. Sebuah tinjauan sistematis dari 29 studi, termasuk 15
yang disesuaikan dengan potensi pembaur, melaporkan peningkatan tingkat operasi caesar di
antara wanita yang lebih tua di semua studi individu30. Namun, penulis tidak menghitung
perkiraan risiko yang dikumpulkan karena heterogenitas yang ekstrim di antara penelitian.
Usulan penyebab peningkatan angka seksio sesarea dengan usia termasuk inefisiensi
miometrium penuaan, penurunan jumlah reseptor oksitosin22,51-54, peningkatan angka
penyakit medis kronis dan komplikasi ibu seperti preeklamsia dan GDM9,24,55,56, ambang
batas klinis yang lebih rendah untuk intervensi kebidanan51,54 dan pemantauan yang lebih
dekat 54. Identifikasi dini wanita dengan peningkatan risiko komplikasi kehamilan kemungkinan
akan memfasilitasi surveilans yang ditargetkan dan intervensi dini. Untuk mengembangkan tes
skrining yang berguna secara klinis, algoritma harus diturunkan dari analisis regresi logistik
multivariabel yang menggabungkan karakteristik ibu dan penanda biofisik dan biokimia untuk
mengembangkan risiko yang disesuaikan secara individual untuk setiap hasil kehamilan yang
merugikan. Oleh karena itu kami mengusulkan pendekatan baru untuk perawatan antenatal, di
mana risiko spesifik pasien untuk berbagai komplikasi kehamilan diperkirakan pada kunjungan
pertama ke rumah sakit pada usia kehamilan 11-13 minggu, diikuti oleh pendekatan pasien dan
penyakit secara individual, dalam hal dari kedua jadwal dan isi perawatan antenatal
berikutnya57. Singkatnya, usia ibu lanjut merupakan faktor risiko keguguran, pre-eklampsia,
SGA, GDM dan operasi caesar. Kami mengusulkan bahwa usia ibu harus dikombinasikan
dengan karakteristik ibu lainnya dan riwayat obstetrik saat menghitung risiko yang disesuaikan
secara individual untuk komplikasi kehamilan yang merugikan.

Semakin banyak wanita menunda kehamilan pertama atau merencanakan kehamilan lain
setelah dekade keempat kehidupan, terhitung lebih dari 5% dari kehamilan di negara-negara
Barat [1-4]. Kecenderungan menunda kehamilan terutama didorong oleh perubahan sosial dan
budaya, kontrol yang lebih baik terhadap penyakit kronis yang sudah ada sebelumnya, dan
kemajuan teknologi reproduksi berbantuan (ART) [5-7]. Meskipun demikian, usia ibu yang lanjut
merupakan faktor risiko yang diketahui untuk kelainan kromosom janin dan komplikasi awal
kehamilan seperti keguguran dan kehamilan ektopik [5-8]. Studi telah melaporkan hubungan
antara usia ibu lanjut dan hasil kehamilan yang merugikan, termasuk berat badan lahir rendah,
kelahiran prematur, kematian janin dan lahir mati, preeklamsia, solusio, plasenta previa, dan
kematian ibu [9-12]. Namun, sejauh mana hasil spesifik terkait dengan usia ibu lanjut dan
kekuatan hubungan tetap kontroversial karena ukuran sampel penelitian yang kecil dan faktor
pembaur, termasuk paritas, kembaran, dan ART. Selain itu, karena ibu yang lebih tua saat ini
sering menikmati status sosial ekonomi dan tingkat pendidikan yang lebih tinggi dan memiliki
paritas yang lebih rendah daripada ibu di atas usia 40 di masa lalu [11], membandingkan
kumpulan data kohort dari 30 tahun atau lebih yang lalu dapat menyebabkan temuan yang
bertentangan.

Dalam konteks melahirkan anak, usia ibu lanjut biasanya didefinisikan sebagai 35 tahun atau
lebih.1 Jumlah wanita yang hamil setelah 35 tahun karena alasan pribadi (misalnya, stabilitas
hubungan), pendidikan, atau keuangan terus meningkat di negara-negara berpenghasilan tinggi
.1 Namun, menunda melahirkan bukan tanpa pertimbangan kesehatan yang penting. Wanita
yang lebih tua berada pada risiko yang lebih besar dari intervensi obstetrik dan hasil kehamilan
yang merugikan.2 Studi observasional berkualitas tinggi menunjukkan bahwa usia ibu lanjut
merupakan faktor risiko independen untuk kelahiran prematur (PTB),2-4 setelah mengendalikan
pembaur seperti paritas, PTB sebelumnya, dan sosial ekonomi status. Ketika lahir prematur,
bayi sering memiliki kemungkinan yang jauh lebih tinggi untuk morbiditas dan mortalitas
neonatus, perkembangan suboptimal dan masalah kesehatan hingga masa kanak-kanak, dan
kesulitan perilaku dan sekolah hingga remaja.5 Pada tingkat masyarakat, beban ekonomi PTB
di Kanada sejak lahir hingga 10 tahun usia adalah Can$587.1 juta.6 Komplikasi terkait
kehamilan juga lebih sering terjadi pada wanita berusia 35 tahun. Preeklamsia terjadi pada kira-
kira 3% wanita yang lebih tua dan 2% wanita yang lebih muda, menunjukkan peningkatan relatif
1,5 kali lipat pada kondisi ini dengan usia lanjut.7 Diabetes gestasional lebih dari dua kali lebih
umum pada wanita berusia 35 tahun dibandingkan dengan wanita berusia <35 tahun, dengan
laporan masing-masing 11% dan 5%.8 Meskipun ada perbedaan dalam presentasi, kelainan
plasenta seperti plasenta previa, plasenta akreta, dan solusio plasenta terjadi lebih sering di
antara wanita yang lebih tua dengan rasio odds yang disesuaikan mulai dari 2,7 hingga 3,4 dan
risiko dasar pada wanita yang lebih muda antara 2-7 kasus per 1000 kelahiran.9-11 Yang
terpenting, preeklamsia,12 diabetes gestasional,13 dan gangguan plasenta11 meningkatkan
risiko PTB pada wanita, tanpa memandang usianya. Efek terpisah dari usia ibu dan komplikasi
kehamilan pada PTB telah dipelajari secara ekstensif. Namun, efek modifikasi dari usia ibu
dalam hubungan antara komplikasi dan PTB telah dijelaskan dengan buruk, karena usia sering
diperlakukan sebagai pembaur dan dikendalikan selama analisis. Selain itu, tidak jelas apakah
proporsi PTB yang disebabkan oleh komplikasi berbeda pada wanita yang lebih tua vs yang
lebih muda. Pengetahuan menyeluruh tentang dampak usia ibu lanjut dapat meningkatkan
ketepatan manajemen risiko PTB pada tingkat individu (klinis) dan populasi
(kebijakan/kesehatan masyarakat).
Hasil menunjukkan bahwa risiko sPTB dan iPTB dari preeklamsia sebagian dapat bergantung
pada usia ibu. Dalam penelitian kami, ARD untuk kedua jenis PTB yang didiagnosis
preeklamsia lebih tinggi di antara wanita yang lebih tua, dengan risiko berlebih sekitar 4% untuk
sPTB (9,9% vs 6,1%) dan 9% untuk iPTB (29,5% vs 20,8%) . Analisis alternatif kami
mendukung adanya modifikasi usia positif sederhana untuk preeklamsia dan sPTB (RERI 0,6,
95% CI 0,1 hingga 1,2) dan iPTB (RERI 1,8, 95% CI 0,3-3.2); namun, hanya nilai terakhir yang
signifikan secara statistik. Temuan kami agak konsisten dengan satu penelitian Finlandia
sebelumnya yang menunjukkan bahwa usia ibu lanjut merupakan faktor risiko PTB di antara
wanita primipara dengan preeklamsia,25 di mana analisis dibatasi untuk wanita yang terkena
(usia sebagai paparan). Ini berbeda dari pendekatan kami dalam menganalisis seluruh
populasi, menggunakan tipe PTB, dan membuat stratifikasi berdasarkan usia. Secara bersama-
sama, usia ibu tampaknya mempotensiasi risiko PTB terkait dengan preeklamsia, dengan
modifikasi efek yang lebih kuat terjadi untuk iPTB daripada sPTB. Untuk sPTB, besarnya
modifikasi usia mungkin kecil tetapi sejalan dengan penelitian ilmu biologi tentang gangguan
terkait penuaan pada fungsi reproduksi. Misalnya, analisis data manusia dan hewan pengerat
menunjukkan bahwa usia ibu lanjut dikaitkan dengan disfungsi uterus (misalnya, penurunan
desidualisasi) dan perubahan fungsi vaskular utero-plasenta (misalnya, peningkatan respons
miogenik), bahkan ketika sampel dibatasi pada kehamilan dengan kehamilan normal. hasil.26-
28 Akibatnya, ibu yang lebih tua mungkin mengalami respons fisiologis yang lebih parah
terhadap remodeling arteri spiralis yang tidak lengkap, ketidakseimbangan faktor angiogenik,
stres oksidatif, dan peradangan yang menjadi ciri preeklamsia,29 kemungkinan memperburuk
iskemia dan/atau memicu sPTB.30 Penelitian lebih lanjut tentang mekanisme potensial untuk
modifikasi usia dari hubungan preeklamsia-sPTB akan berharga. Untuk iPTB, mekanisme
terkait perawatan dapat melibatkan serangkaian intervensi atau algoritme pengobatan yang
berbeda untuk wanita dengan usia yang lebih tua dan diagnosis preeklamsia. Perbedaan terkait
usia lainnya yang diamati dalam risiko PTB kurang jelas. Meskipun signifikan secara statistik,
modifikasi usia aditif terdeteksi dalam analisis utama kami antara gangguan plasenta dan iPTB
(RD 14,1% yang disesuaikan untuk 35 vs RD 11,0% untuk <35), dengan risiko berlebih sekitar
3% kecil dan mungkin mencerminkan variasi normal. dalam persepsi dokter individu tentang
risiko ibu dan janin. Modifikasi usia yang terdeteksi dalam analisis sensitivitas kami
menunjukkan bahwa risiko iPTB dari gangguan plasenta sebenarnya lebih tinggi di antara
wanita berusia <40 tahun (aRR 5,6) dibandingkan wanita berusia 40 tahun (RR 3,4) mungkin
karena penyebab yang lebih tinggi (tidak terpapar) risiko PTB pada wanita yang lebih tua dan
risiko yang diremehkan di antara mereka yang terpapar (mengingat tidak adanya data lahir
mati). Studi masa depan termasuk semua kelahiran akan membantu untuk memperjelas peran
usia ibu dalam skenario ini. Temuan kami mendukung bahwa komplikasi kehamilan merupakan
faktor risiko independen untuk sPTB tunggal dan iPTB, dan memiliki efek utama yang lebih
besar pada risiko PTB daripada usia ibu lanjut. Estimasi rasio kami sesuai dengan yang
dilaporkan dalam studi kontemporer besar mulai dari sekitar 2-7 untuk preeklamsia,12,31 4-11
untuk kelainan plasenta,11 dan 1-2 untuk diabetes gestasional tergantung pada apakah ada
jenis PTB atau PTB yang digunakan.13,32,33 Beberapa studi Doppler dan histologis telah
mengkarakterisasi bagaimana preeklamsia dan kelainan plasenta menyebabkan sPTB, yang
mengimplikasikan patofisiologi umum plasenta.34 Namun, jalur yang masuk akal secara
biologis dari diabetes gestasional ke sPTB belum dijelaskan. Untuk semua komplikasi
kehamilan, perhatian yang meningkat untuk kesejahteraan ibu dan janin dan protokol klinis
untuk mengelola kehamilan berisiko tinggi kemungkinan merupakan kontributor iPTB.35 Selain
mengukur risiko individu, estimasi PAF kami memberikan perspektif tingkat populasi untuk
memahami bagaimana komplikasi berkontribusi terhadap PTB di seluruh kelompok usia ibu
yang relevan secara klinis. Secara teori, PAF mewakili proporsi PTB yang akan dihilangkan jika
faktor risiko yang dipelajari dihilangkan.36 Oleh karena itu, temuan berbasis populasi kami
berguna untuk faktor yang dapat dimodifikasi dan dapat menginformasikan tindakan kebijakan
yang ditargetkan, intervensi kesehatan masyarakat, atau penelitian. Kami mengamati PAF
untuk sPTB dan iPTB yang secara konsisten dan sering kali secara signifikan lebih besar di
antara ibu yang lebih tua terlepas dari tren aRR di seluruh kelompok usia, sebuah temuan yang
sejalan dengan hipotesis kami. Misalnya, dengan iPTB, aRR untuk gangguan plasenta lebih
tinggi pada wanita berusia <35 (5,4) dibandingkan wanita berusia 35 (5,1), namun PAF lebih
tinggi pada wanita berusia 35 (13,2%) dibandingkan wanita berusia <35 (8,9). %). Ini karena
PAF mengontekstualisasikan perkiraan risiko dengan proporsi PTB yang terpapar komplikasi,
yang telah kami tunjukkan secara konsisten lebih tinggi di antara wanita yang lebih tua.
Beberapa penelitian telah melaporkan PAFs untuk komplikasi kehamilan dan PTB, karena fokus
utama telah pada faktor perilaku (misalnya, penggunaan zat).37 Perbandingan dengan
penelitian sebelumnya terhalang oleh variasi penelitian. Sebuah penelitian di Kanada
melaporkan PAF sebesar 1,91% untuk diabetes gestasional, yang sedikit lebih kecil daripada
PAF sebesar 2,0% untuk sPTB dan 4,9% untuk iPTB yang dilaporkan dalam penelitian kami.33
Namun, populasi mereka termasuk kehamilan ganda dan lahir mati dan kemungkinan memiliki
perbedaan distribusi karakteristik ibu dan kebidanan dibandingkan dengan sampel kami dari
satu ton kelahiran hidup. Sebuah penelitian di Amerika Serikat tentang kelahiran hidup tunggal
melaporkan PAF iPTB sebesar 19,1% untuk preeklamsia, 10,5% untuk solusio plasenta, dan
4,8% untuk plasenta previa,12 yang agak mirip dengan temuan kami (sekitar 14%-19% untuk
preeklamsia dan 8%). -13% untuk kelainan plasenta tergantung pada kelompok usia ibu), tetapi
penulis mendefinisikan PTB sebagai <35 minggu dibandingkan dengan definisi kami tentang
<37 minggu. Meskipun perkiraan kami tampaknya selaras dengan pola PAF yang
dipublikasikan, contoh-contoh ini menyoroti bahwa perhatian yang cermat terhadap komposisi
populasi dan definisi hasil diperlukan saat membandingkan PAF. Adanya preeklamsia dan
kelainan plasenta berkontribusi pada proporsi sPTB dan iPTB yang secara signifikan lebih tinggi
pada wanita berusia 35 tahun dibandingkan dengan wanita berusia <35 tahun. Penelitian
TABEL 4 dan kebijakan yang ditujukan untuk mengidentifikasi dan mencegah kondisi ini,
terutama pada wanita yang lebih tua, dapat secara bermakna mengurangi beban populasi PTB
mengingat ukuran moderat dari PAFs ini. PTB adalah heterogen dan beberapa faktor penyebab
dapat mempengaruhi hasil kehamilan di samping komplikasi.38 Penelitian di masa depan
mengeksplorasi PAF untuk kombinasi faktor medis, gaya hidup, dan sosial di seluruh kelompok
usia ibu dapat menghasilkan informasi berharga mengingat munculnya kesehatan masyarakat
yang presisi dalam pencegahan PTB. 

Dalam 30 tahun terakhir, melahirkan anak di tahun-tahun reproduksi selanjutnya menjadi

semakin umum [1, 2]. Peningkatan usia ibu mungkin terkait dengan perubahan sosiologis dan
budaya dari pernikahan tertunda dan menjadi orang tua, serta kecenderungan berlarut-larutnya
melahirkan anak ke tahun-tahun berikutnya dari kesuburan [3]. Tidak ada definisi universal
untuk usia reproduksi lanjut pada wanita. Pusat Statistik Kesehatan Nasional mengevaluasi usia
ibu saat melahirkan pertama dan mengkategorikan kelompok usia atas sebagai 35 dan lebih
tua. Di Israel, tempat penelitian dilakukan, pedoman atas Kementerian Kesehatan menganggap
pasien berusia 35 tahun ke atas sebagai kelompok berisiko tinggi [4]. Usia ibu yang lanjut
dikaitkan dengan peningkatan angka kelahiran prematur, diabetes gestasional, dan pre-
eklampsia [1, 5-7], yang dapat dikaitkan dengan BMI ibu yang lebih tinggi dan komplikasi terkait
yang khas pada tahun-tahun fertilitas selanjutnya. Komplikasi janin, seperti lahir mati, kematian
perinatal, dan berat badan lahir rendah, juga meningkat seiring bertambahnya usia ibu [1, 5-8].
Meningkatnya insiden usia ibu lanjut membutuhkan pemahaman yang lebih baik tentang
fisiologi dan patologi kehamilan pada populasi ini. Protokol pengobatan perlu dikembangkan
untuk mengakomodasi faktor risiko terkait. 

Kehamilan di usia ibu yang sudah lanjut menjadi semakin populer. Fenomena ini disertai
dengan potensi komplikasi preeklamsia, diabetes, dan persalinan sesar. Penelitian sebelumnya
telah meneliti efek dari seks janin dan ART bersama dengan usia ibu lanjut pada hasil
kehamilan dan komplikasi [9, 10]. Studi saat ini mengevaluasi efek paritas pada komplikasi
terkait kehamilan pada ibu bersalin pada usia ibu lanjut. Tujuan kami adalah untuk
membedakan komplikasi obstetrik yang spesifik untuk primigravida yang lebih tua dari
komplikasi yang umum untuk gravida yang lebih tua. Gravida yang lebih tua berada pada
peningkatan risiko komplikasi obstetrik dan perinatal, seperti lahir mati, IUGR, diabetes
gestasional, pre-eklampsia, dan operasi caesar [11, 12]. Kami menemukan bahwa komplikasi
kehamilan yang khas untuk wanita parous yang lebih tua secara signifikan lebih umum di antara
primipara, menunjukkan bahwa tidak hanya usia yang lebih tua, tetapi memiliki anak pertama
yang relatif terlambat dalam periode reproduksi berkontribusi pada hasil kehamilan yang
merugikan. Selain itu, multiparitas tampaknya melindungi dari beberapa komplikasi yang
dikaitkan dengan usia ibu yang lebih tua. Kebaruan dari penelitian ini adalah meneliti komplikasi
perinatal pada usia ibu lanjut dari perspektif paritas. Telah diketahui bahwa komplikasi
kehamilan seperti pre-eklampsia, IUGR, persalinan prematur, dan persalinan sesar terkait
dengan primiparitas, sedangkan yang lain seperti PPH terkait dengan multipartai. Skor apgar
dan kematian janin intrauterin tidak berhubungan dengan paritas [13-17]. Laporan yang
membedakan primipara yang lebih tua dari multipara sangat langka. Dalam populasi penelitian
kami, kami menemukan bahwa usia ibu lanjut dalam persalinan pertama membawa
peningkatan risiko gangguan hipertensi ibu, diabetes, IUGR, dan persalinan prematur bila
dibandingkan dengan usia ibu lanjut pada wanita multipara. Kami menemukan bahwa di antara
wanita berusia 35 tahun, primipara cenderung memiliki anak kembar dan melahirkan bayi yang
lebih kecil lebih sering daripada multipara pada usia yang sama, bahkan setelah disesuaikan
dengan jumlah janin. Selain itu, mereka memiliki tingkat persalinan induksi yang lebih tinggi,
persalinan pervaginam operatif, persalinan sesar, dan PPH. Ketika mencoba menjelaskan
temuan ini, setiap hasil atau komplikasi obstetri harus ditangani secara terpisah. Pengamatan
kami terhadap peningkatan angka kembar di antara primipara dengan usia ibu lanjut mungkin
disebabkan oleh penggunaan ART, termasuk donasi sel telur dalam kelompok ini. Temuan kami
sesuai dengan laporan sebelumnya mengenai wanita yang memilih untuk menunda kehamilan
(pertama), yang menyiratkan efek usia ibu yang lanjut terhadap kesuburan [18]. Kedua,
manajemen ibu bersalin yang lebih tua memerlukan pengobatan komorbiditas yang sudah ada
sebelumnya, mengatasi komplikasi selama kehamilan, persalinan, dan postpartum. Penyakit
kronis seperti arthritis, hipertensi, dan diabetes lebih sering terjadi pada pasien ini [19].
Pengamatan kami terhadap peningkatan angka diabetes dan hipertensi pada kehamilan di
antara pasien primipara yang lebih tua menunjukkan bahwa kelompok ini memerlukan perhatian
khusus ketika merencanakan dan berkonsultasi dengan mereka mengenai kehamilan. Ketiga,
kami mengamati bahwa primipara memiliki tingkat IUGR yang lebih tinggi dibandingkan dengan
multipara. IUGR lebih sering terjadi pada primipara tanpa memandang usia [21]. Di sini, kami
menemukan pengaruh tambahan yang nyata dari primipara dan usia ibu lanjut dan
menunjukkan bahwa IUGR bahkan lebih sering terjadi ketika seorang wanita yang lebih tua
melahirkan anak pertamanya. Pasien-pasien ini memerlukan perhatian khusus. Telah diketahui
dengan baik bahwa beberapa komplikasi kehamilan yang dikaitkan dengan primiparitas juga
lebih sering terjadi pada wanita dengan usia ibu yang lanjut, seperti kelahiran prematur, berat
badan lahir rendah, dan kematian perinatal [20]. Dalam penelitian kami, kelahiran prematur
lebih sering terjadi pada primipara bila dibandingkan dengan kelompok multipara. Tingkat
persalinan sebelum 34 minggu pada kelompok multipara yang lebih tua serupa dengan populasi
umum [21]. Karena keterbatasan database kami, kami tidak dapat mengidentifikasi kelahiran
prematur spontan, tetapi kami masih dapat menyimpulkan bahwa primigravida yang lebih tua
memiliki peningkatan risiko kelahiran prematur sebelum 34 minggu kehamilan. Selain itu,
primipara menjalani induksi persalinan lebih sering daripada multipara. Sayangnya, kami tidak
memiliki informasi mengenai indikasi untuk induksi. Namun, menurut protokol kami, induksi
dilakukan hanya untuk indikasi medis (usia ibu tidak dianggap sebagai indikasi) dan bukan
karena permintaan ibu. Primipara dalam populasi penelitian kami memiliki tingkat hipertensi dan
diabetes yang lebih tinggi. Oleh karena itu, kami berspekulasi bahwa ini adalah indikasi yang
paling mungkin untuk induksi persalinan. Primipara dengan usia ibu lanjut dalam penelitian kami
memiliki tingkat kelahiran sesar dan persalinan pervaginam operatif yang lebih tinggi,
dibandingkan dengan multipara dan populasi umum. Karena usia atau permintaan ibu bukan
merupakan indikasi untuk cara persalinan tertentu di institusi kami, persalinan ini dapat
dikaitkan dengan tingkat komplikasi kehamilan yang lebih tinggi di antara kelompok pasien ini.
Menariknya, ibu bersalin dengan usia ibu lanjut lebih mungkin melahirkan melalui operasi
caesar; namun, kebanyakan wanita yang mencoba percobaan persalinan, melahirkan secara
pervaginam [21]. Data ini menimbulkan pertanyaan apakah peningkatan angka kelahiran sesar
untuk primipara yang lebih tua berkaitan dengan usia atau iatrogenik, yang disebabkan oleh
sikap dokter terhadap cara persalinan di antara kelompok ini. Sudah diterima dengan baik
bahwa pasien yang berada pada usia lanjut dan hamil memiliki risiko komplikasi yang lebih
tinggi, tetapi protokol manajemen untuk pasien ini tidak ditetapkan dengan baik. Menghindari
komplikasi seperti lahir mati dan pre-eklampsia dengan induksi dini adalah bagian dari
pedoman manajemen rutin [22, 23], dan tidak ditemukan untuk meningkatkan tingkat operasi
caesar dan persalinan pervaginam operatif untuk kelompok usia ini [23, 24]. Pengamatan
peningkatan angka seksio sesarea dan induksi persalinan pada kelompok primipara yang lebih
tua mungkin disebabkan oleh peningkatan kecemasan pasien dan dokter kandungannya,
karena dia lebih tua dan melahirkan anak pertamanya. Pengamatan kami terhadap peningkatan
penggunaan pemantauan janin internal pada pasien primipara yang lebih tua mungkin juga
mewakili indeks kecurigaan yang lebih tinggi untuk denyut jantung janin yang tidak meyakinkan
pada kelompok ini. Kami mengamati lebih banyak kasus PPH di antara primipara dibandingkan
dengan multipara. Mengingat penelitian sebelumnya mengenai peningkatan kejadian PPH di
antara persalinan multigravida [23], hasil kami mengejutkan. Kami dapat menghubungkan
peningkatan angka PPH di antara primipara dengan persalinan lama dan peningkatan angka
induksi persalinan dengan periode pemberian oksitosin yang lama.