Lamp.

I-A Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah,
Provinsi Kalimantan Utara
di-
Tanjung Selor

Laporan Perkawinan Pertama/Kedua

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Nanda Riris Respati S.Pd
b. NIP : 199201032019032010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / lll -A
d. Jabatan : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : SMA Negeri 3 Tarakan
f. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
g. Tempat dan Tgl lahir : Trenggalek, 03 Januari 1992
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Perumahan Intraca Blok A Jl.Angsa RT 11 No 77 Kel.Juata
Permai Kec.Tarakan Utara Kota Tarakan
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 06 Januari 2018
b. Di : Tarakan
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria yang sebagaimana tersebut
dibawah ini :
a. Nama : Rully Terristian, S.T
b. NIP. No Identitas *-1 : -
c. Pangkat/Gol.Ruang *-3 :-
d. Jabatan/Pekerjaan *-3 :-
e. Satuan Organisasi *-3 : -
f. Tempat/Tgl.Lahir : Tarakan, 25 Juni 1991
g. Agama : Islam
h. Alamat : Perumahan Intraca Blok A Jl.Angsa RT 11 No 77 Kel.Juata
Permai Kec.Tarakan Utara Kota Tarakan
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan rangkap 2
b. Pas foto istri/suami saya, ukuran 3x4 Cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Istri/Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tajung Selor, 12 Mei 2020

Hormat Saya,

Nanda Riris Respati, S.Pd

NIP. 199201032019032010
Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08
Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 08 Tahun 1974
 Lamp. XXVI Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Nanda Riris Respati, S.Pd...............................................................

b. NIP : 199201032019032010

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III-A

d. Jabatan : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama

e. Satuan Organisasi : SMA Negeri 3 Tarakan
f. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
g. Tempat dan Tgl lahir : Trenggalek, 03 Januari 1992
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Perumahan Intraca Blok A Jl.Angsa RT 11 No 77 Kel.Juata
Permai Kec.Tarakan Utara Kota Tarakan

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. SUAMI / ISTRI
Tgl. Tgl. Alamat Tanda
No. Nama Lahir Perkawinan tangan Ket.
1 Rully Terristian, S.T 25 Juni 06 Januari Perumahan
1991 2018 Intraca Blok
A.Jl.Angsa RT
11 No 77
Tarakan

B. ANAK
Nama
No. Nama Tgl.Lahir Ibu / Ayah Ket.
1 Qynara Rumaysha Hanna 27 Nanda Riris Respati, S.Pd
September Rully Terristian, S.T
2018

Tanjung Selor , 12 Mei 2020

Mengetahui : Hormat saya,

( …………………………………… ) ( Nanda Riris Respati, S.Pd)

NIP. NIP. 199201032019032010

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No.
08 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 08 Tahun 1974