FUNCIONES EJECUTIVAS
Funciones ejecutivas:
necesidad de una integración conceptual
J. Tirapu-Ustárroz a, J.M. Muñoz-Céspedes b, C. Pelegrín-Valero c
ria. Según Shallice, las funciones del SAS se afectan cuando opciones, posibles resultados y conexiones entre opciones y re-
existe patología en las áreas prefrontales de la corteza cerebral. sultados, pero acepta que este despliegue de conocimiento sólo
En la práctica clínica, la disfunción de este sistema permite ex- es posible si se cumplen dos condiciones. Primera, debemos ser
plicar algunas conductas que se relacionan con disfunción ejecu- capaces de hacer uso de mecanismos de atención básica que
tiva, como la rigidez conductual o perseverancia –se produciría permite el mantenimiento de una imagen mental en la conciencia
un error en la inhibición de esquemas dominantes– o la distrac- y la exclusión relativa de otras; en términos neurales, esto depen-
ción –fallo en la inhibición de esquemas parásitos. de probablemente de la potenciación de la pauta de actividad
neural que soporta una determinada imagen, mientras que se
reduce otra pauta neural contigua (¿puede relacionarse con el
EL MARCADOR SOMÁTICO SAS?). Segunda, debemos poseer un mecanismo de memoria
La hipótesis del marcador somático (MS) postulada por Dama- funcional básica, que mantiene imágenes separadas para un pe-
sio trata de explicar la implicación de algunas regiones del córtex ríodo relativamente extendido de décimas de segundo a varios
prefrontal en el proceso de razonamiento y toma de decisiones segundos consecutivos. Esto significa que el cerebro reiteraría,
[61-65]. Esta hipótesis se desarrolló al querer dar respuesta a una a lo largo del tiempo, las representaciones organizadas topográ-
serie de observaciones clínicas en pacientes neurológicos afec- ficamente que sostienen estas imágenes separadas (¿qué rela-
tados de daño frontal focal. Este grupo particular de pacientes no ción tiene esto con la MT de Baddeley o el procesamiento lineal
se puede explicar en términos de defectos en el razonamiento, de Goldman-Rakic?).
toma de decisiones, capacidad intelectual, lenguaje, MT o aten- Cuando hablamos de FE o de toma de decisiones damos por
ción básica. Sin embargo, sus dificultades son obvias en el fun- sentado que quien decide posee conocimientos sobre la situación
cionamiento cotidiano y presentan graves dificultades en el do- que requiere una decisión, sobre las distintas opciones de acción
minio personal y social. y sobre las consecuencias inmediatas y futuras de cada una de
La hipótesis del MS debe entenderse como una teoría que estas opciones. En este sentido, el MS forzaría la atención hacia
trata de explicar el papel de las emociones en el razonamiento las consecuencias a las que puede conducir una acción determi-
y la toma de decisiones (muy relacionado con las FE). Las nada, funcionando como una señal de alarma automática ante lo
observaciones de Damasio señalaban que pacientes con daño inadecuado de algunas decisiones. Esta señal, básicamente emo-
cerebral adquirido en la corteza prefrontal ventromedial reali- cional, puede llevarnos a rechazar inmediatamente el curso de
zaban adecuadamente los tests neuropsicológicos de laborato- acción, con lo que nos guiará hacia otras alternativas. Los MS se
rio, pero tenían afectada su capacidad de expresar emociones. cruzan con las FE en el campo de la deliberación, ya que resultan
Si ante un perfil cognitivo conservado el sujeto presenta difi- fundamentales a la hora de tomar decisiones y resaltan unas
cultades en la toma de decisiones, hemos de deducir que el opciones sobre otras. Si las emociones se relacionan con el cuer-
problema no sólo compete al mero procesamiento de la infor- po (¿dónde sino sentimos las emociones?) y estas emociones
mación, sino que deben existir otros aspectos o factores que señalan caminos a las decisiones, de ahí el término de MS.
inciden en el problema. Desde la perspectiva de Damasio podemos plantear algunas
El planteamiento del MS parte de algunas asunciones básicas reflexiones de indudable interés para un acercamiento más ade-
que deben aceptarse para dotar de cierta verosimilitud a esta cuado al estudio de las FE: algunas lesiones que afectan a la cor-
hipótesis tan sugerente: teza prefrontal se asocian de manera consistente con alteraciones
a) El razonamiento humano y la toma de decisiones dependen en el razonamiento-toma de decisiones y con la emoción-senti-
de múltiples niveles de operaciones neurobiológicas, algu- miento; cuando el deterioro en razonamiento-toma de decisiones
nas de las cuales ocurren en la mente; las operaciones men- y en la emoción-sentimiento destaca sobre un perfil neuropsicoló-
tales dependen de imágenes sensoriales que se sustentan en gico conservado, el dominio personal y social es el más afectado.
la actividad coordinada de áreas corticales primarias. Existe una relación íntima entre razonamiento (cerebro) y emo-
b) Todas las operaciones mentales dependen de algunos proce- ción (cuerpo), ya que el organismo constituido por la asociación
sos básicos como la atención y la MT. cerebro-cuerpo interactúa con el ambiente como un todo. Es pro-
c) El razonamiento y la toma de decisiones dependen de una bable que los diferentes campos de conocimiento se representen
disponibilidad de conocimiento acerca de las situaciones y en sectores prefrontales diferenciados; así, el dominio biorregula-
opciones para la acción, y este conocimiento se almacena en dor y social parece tener afinidad por los sistemas del sector ven-
forma de disposiciones en la corteza cerebral y en núcleos tromediano.
subcorticales. El sistema neural crítico para la adquisición de señales de
d) El conocimiento se puede clasificar en: conocimiento innato MS se hallan en las cortezas prefrontales, ya que la posición
y adquirido –estados corporales y procesos biorreguladores, neuroanatómica de éstas favorece ese propósito por las siguien-
incluidas las emociones–, y conocimiento acerca de hechos, tes razones:
sucesos y acciones –que se explicitan como imágenes men- a) Reciben señales procedentes de todas las regiones sensoria-
tales–. La unión entre conocimiento innato y conocimiento les en las que se forman las imágenes que constituyen nues-
‘acerca de’ refleja la experiencia individual, y la categoriza- tros pensamientos, incluidas las cortezas somatosensoriales,
ción de este conocimiento otorga la capacidad de razona- en las cuales se representan los estados corporales pasados y
miento. actuales.
b) Reciben señales desde varios sectores biorreguladores del
Si pretendemos buscar relación entre los diferentes modelos cerebro, entre los que se encuentran los núcleos neurotrans-
e hipótesis sobre el funcionamiento ejecutivo es importante de- misores del tallo cerebral y del prosencéfalo basal, así como
tenerse en la asunción básica ‘b’. Para Damasio, la categoriza- la amígdala, el cingulado anterior y el hipotálamo.
ción contribuye a la toma de decisiones, al clasificar tipos de c) Representan categorizaciones de las situaciones en las que el
organismo se ha visto implicado, clasificaciones de las con- [69], fluidez verbal fonética [70], fluidez de diseños [71], test de las
tingencias de nuestra experiencia vital. Las zonas de conver- torres [72], etc.
gencia localizadas en las cortezas prefrontales son, así, el Mientras estos tests han mostrado alguna sensibilidad para
depósito de representaciones disposicionales para las con- captar disfunción cerebral frontal, ninguno de ellos ha probado
tingencias adecuadamente categorizadas y únicas de nuestra ser específico para medir disfunciones del sistema ejecutivo.
experiencia vital. Así, algunos pacientes con daño cerebral frontal ejecutan ade-
cuadamente estas pruebas, mientras que otros pacientes con le-
Como hemos señalado anteriormente, sin un sistema aten- siones retrorrolándicas los pueden ejecutar de forma inadecua-
cional y la memoria operativa no hay perspectiva de una activi- da; a ello hemos de añadir la considerable variabilidad en la
dad mental coherente y los MS no podrían operar porque no ejecución entre controles normales.
existiría un campo de actuación estable para que realizaran su Sin embargo, desde que en 1985 Eslinger y Damasio publi-
función. Sin embargo, la atención y la memoria probablemente caron el conocido caso de EVR [73,74], ha quedado patente que
se requieren de manera habitual, incluso después de que el MS algunos pacientes con lesiones prefrontales pueden ejecutar las
opere. Son necesarias para el proceso de razonamiento, durante pruebas neuropsicológicas dentro de límites normales; a ello
el cual se comparan posibles resultados, se establecen ordena- añadiríamos el trabajo de Anderson et al [75], los cuales demos-
ciones de dichos resultados y se elaboran inferencias. En esta traron la falacia de la solidez de la relación existente entre la
hipótesis se propone que un estado somático –positivo o negati- ejecución en los tests neuropsicológicos y la localización de la
vo–, causado por una determinada representación, opera no sólo lesión. Examinaron a 91 pacientes mediante resonancia magné-
como un marcador para el valor de lo representado, sino también tica (RM) y tomografía axial computarizada (TAC), verificaron
como un amplificador para la atención y la memoria funcional lesiones cerebrales focales (49 frontales, 24 no frontales y 18
continuadas. Los acontecimientos se energizan por señales indi- difusas) y no encontraron diferencias significativas entre grupos
cativas de que el proceso ya se evalúa –positiva o negativamen- en la ejecución del WCST.
te– en función de las preferencias del individuo. La atribución y Lo reseñado anteriormente conduce a plantearnos que cada
el mantenimiento de la atención y de la memoria se motivan, en paciente debe tratarse como un caso único, que requiere una
primer lugar, por preferencias inherentes al organismo, y, des- explicación independiente; es decir, cada uno de ellos represen-
pués, por preferencias y objetivos adquiridos sobre la base de las taría un test independiente de la teoría cognitiva [76]. También
inherentes. hemos de reconocer la existencia de graves problemas para medir
En términos neuroanatómicos se sugiere que los MS, que las FE, como son la complejidad de la estructura y funciona-
operan en el ámbito biorregulador y social alineado con el sector miento del lóbulo frontal, la poca operatividad de su descripción,
ventromediano del córtex prefrontal, influyen sobre las opera- la estructura de los tests y de la situación de validez de pruebas,
ciones de atención y de memoria operativa dentro del sector y, por último, el peso que se concede en la evaluación a lo cuan-
dorsolateral; de este sector dependen operaciones en otros ám- titativo, y no tanto a los procesos de resolución implicados. No
bitos del conocimiento. Esto deja abierta la posibilidad de que olvidemos que el objetivo de un test es provocar una conducta
los MS, que surgen a partir de una contingencia determinada, que –se supone– tiene su traducción en el funcionamiento coti-
expandan la atención y la memoria por todo el sistema cognitivo. diano del individuo.
Ya sea que concibamos que las FE se basan en la selección En lo referente a la situación artificial de la validez de prue-
automática o que lo hagan en procesos de deducción lógica bas, Acker [77] plantea una serie de diferencias entre esta situa-
mediada por un sistema simbólico, o ambas, según Damasio no ción de laboratorio y la vida real: en la primera situación, la
podemos ignorar el problema de orden y propone la siguiente estructura la da el examinador, se centra en tareas concretas, el
solución: ambiente no es punitivo, la motivación la aporta el examinador,
a) Si debe crearse orden entre las posibilidades disponibles, se da cierta persistencia del estímulo, no se enfatiza el fracaso,
entonces éstas deben jerarquizarse. el ambiente se protege y no hay competencia. En la vida coti-
b) Si han de jerarquizarse, se precisa criterio. diana es frecuente enfrentarse a tareas no estructuradas y es-
c) Los MS proporcionan criterios que expresan las preferencias pontáneas, la planificación es individual, la automotivación
acumulativas que hemos adquirido y recibido. resulta necesaria, el estímulo no es persistente, se da cierto
temor al fracaso, el medio se encuentra menos protegido y existe
competencia.
SOBRE LA EVALUACIÓN Todo lo expuesto nos lleva a plantearnos la validez ecológica
DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS de los tests neuropsicológicos que miden las FE, ya que esta
Como señala Mesulam, ‘la evaluación de los cambios conduc- validez ecológica se mediatiza por algunas premisas de gran
tuales asociados con lesiones del córtex prefrontal introduce di- relevancia, como son:
ficultades adicionales, ya que estos cambios son excesivamente – Debe existir una relación funcional y predictiva entre ejecu-
complejos, variables, difíciles de definir en términos técnicos e ción en test y conducta del paciente en situaciones de la vida
imposibles de cuantificar con los tests disponibles en la actuali- real.
dad’ [66]. – Debemos asumir que las demandas son variadas e idiosincrá-
Una cuestión especialmente problemática es la evaluación de sicas, resultado de su naturaleza específica.
los déficit en el funcionamiento ejecutivo. Para valorar estos déficit – La interacción entre demanda y recursos del paciente puede
ejecutivos se han propuesto múltiples pruebas o tests neuropsico- compensar o exacerbar sus déficit.
lógicos, que han mostrado, en líneas generales, su utilidad para – Las condiciones en la validez del test son determinantes para
detectar disfunciones del córtex prefrontal: test de clasificación de plantear la generalización.
cartas de Wisconsin (WCST) [67], Stroop [68], Trail Making Test – Los resultados obtenidos en los tests pueden generar falsas
expectativas en cuanto al funcionamiento del sujeto en la taciones simbólicas reduccionistas. Los presupuestos básicos de
vida real. Cripe son los siguientes:
– La interacción examinador-paciente puede condicionar los 1. Objetos estáticos y simples pueden medirse con un razonable
resultados. grado de fiabilidad.
– Los protocolos utilizados y la extensión y complejidad de los 2. Las medidas no son el objeto, sino una representación sim-
tests pueden afectar a los resultados. bólica de éste.
– Los rendimientos en los tests pueden verse afectados por una 3. Cuando los objetos estáticos son más complejos en su diseño
gran variedad de factores: toma de psicofármacos, ansiedad, y estructura, se dificulta más la medida.
déficit sensoriales, nivel cultural premórbido, etc. 4. Los objetos en movimiento son más difíciles de medir.
5. Múltiples objetos y realidades en continuo movimiento y que
La necesidad de una orientación más ecológica en la evalua- interactúen en un sistema dinámico son muy difíciles de medir
ción neuropsicológica de las FE ha dado relevancia a que, junto y describir.
a la identificación de los principales procesos cognitivos impli- 6. Cuanto más complejas son las realidades que deseamos medir,
cados, resulta esencial la identificación del impacto de estos más alta es la fiabilidad si empleamos múltiples medidas.
problemas en los aspectos funcionales de la vida diaria y la de- 7. Reducir una realidad compleja y dinámica a pequeñas reali-
terminación de la capacidad que tiene el individuo para llevar dades incompletas nos aparta de la comprensión de la reali-
una vida independiente, autónoma o con recursos personales dad global.
para integrarse en una actividad profesional normalizada. 8. La realidad es más fácil de comprender cuanta más informa-
En los últimos años se han desarrollado nuevos tests y prue- ción y de más informadores la obtengamos.
bas especialmente diseñadas para intentar valorar con más pre- 9. Los simples resultados en un test excluyen mucha informa-
cisión estos déficit ejecutivos. Se pueden citar, entre otros, el ción acerca de los procesos subyacentes en la conducta.
test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo [78], 10. El acto mental como producto de una interacción dinámica
el test de selección de clases [79], las tareas de ejecución dual de múltiples y complejos sistemas dinámicos se conocerá
[80,81], el test de preferencias [82], las tareas de juego [83], las mejor cuanta más información seamos capaces de recabar y
tareas de planificación financiera [84], las pruebas de cambio de integrar en un modelo comprensivo.
[85] y el test de competencia cognitiva [86]. Además de estas
pruebas, hoy día existe un gran consenso entre los profesiona-
les respecto a la necesidad de utilizar cuestionarios fenomeno- UN MODELO INTEGRADOR
lógicos que aporten información sobre el funcionamiento de Hemos tomamos como base los modelos descritos y hemos
estos pacientes; entre estos cuestionarios, nosotros aconseja- intentado elaborar un esquema que refleje el funcionamiento
ríamos la escala de Iowa modificada [87] y la NRS –del inglés, ejecutivo y que recoja, a su vez, lo que entendemos como prin-
Neurobehavioral Rating Scale– [88,89]. Cabe destacar, asi- cipales aportaciones de cada uno de los modelos. Para elaborar
mismo, la necesidad de interpretar con cautela los datos pro- este modelo que figura a continuación nos hemos basado en los
porcionados por las pruebas de autoinforme o los cuestiona- modelos de MT de Baddeley, las funciones jerarquizadas de
rios. La dificultad para entender la complejidad de algunas Stuss y Benson, el SAS de Shallice y la hipótesis del MS de
afirmaciones y, sobre todo, la limitada capacidad de autocon- Damasio. Se puede entender como un modelo que explica el
ciencia constituyen dos capacidades centrales asociadas a las proceso al tener en cuenta los distintos componentes y sus
funciones del córtex prefrontal, lo que puede afectar a la fiabi- subsistemas (Fig. 6).
lidad y validez de la información que proporcionan dichos cues- El primer componente representa el sistema sensorial y per-
tionarios. ceptual. Si el estímulo se reconoce al acceder a la memoria a
A modo de sugerencias, podemos plantear las siguientes re- largo plazo (declarativa o procedimental), las respuestas corres-
comendaciones: pondientes pueden ser simples o complejas, pero siempre son
a) Los resultados de los tests y baterías neuropsicológicas de- conductas sobreaprendidas, automáticas y rápidas. Este tipo de
ben considerarse como elementos complementarios e inte- procesos pueden darse sin la participación de la conciencia, por
grarlos en un marco comprensivo. lo que serían implícitos y son la base de muchos comportamien-
b) La selección de los instrumentos de exploración neuropsico- tos que exhibimos en la vida cotidiana. Un buen ejemplo de este
lógica debe basarse en su capacidad para ofrecer informa- primer componente es la conducción de un vehículo; ahora bien,
ción sobre los mecanismos subyacentes alterados, en su va- ¿qué ocurre si vemos a un ciclista por el carril lateral, mientras
lidez ecológica, y deben ser sensibles a los avances que se en ese momento hablamos con nuestro compañero? Norman y
producen. Shallice sugieren que las decisiones a este nivel pueden tomarse
c) La evaluación neuropsicológica tienen que llevarla a cabo de manera automática mediante el DC, por el cual algunas reglas
personas especializadas, que interpreten los datos en función simples sobre la importancia relativa de las tareas se incorporan
de un corpus de conocimiento sólido sobre las relaciones al sistema y operan de forma automática. Nosotros entendemos
entre cerebro y conducta. que el DC actúa de forma rápida y con programas habituales,
pero a través de la MT, que mantiene la imagen mental en la
Cripe [90], en un magnífico capítulo sobre validez ecológica agenda visuoespacial u opera con el bucle fonológico. Estas
de los tests neuropsicológicos que miden los déficit ejecutivos, conductas, al ser sobreaprendidas, no precisarían de la participa-
elabora una lúcida reflexión sobre lo que él denomina ‘the mind ción del MS porque no dejan lugar a ‘la voluntad’, por lo que
data problem’; sugiere que la dificultad para medir el funciona- actuarían a través del ‘bucle como si’, compuesto por dispositi-
miento ejecutivo es un problema metafísico y epistemológico, vos neurales que nos ayudan a sentir ‘como si tuviéramos un
ya que las puntuaciones en los tests constituyen meras represen- estado emocional’, como si el cuerpo se activara o modificara.
Marcador somático
MLP
Anticipación Selección Planificación Monitorización
de objetivos
Acción
Ag
Ag
Ag
Ag
e
e
SAS SAS SAS SAS
cl
cl
cl
cl
no rutinaria
en
e
Bu
Bu
Bu
Bu
nd
nd
nd
da
a
a
Sistema
fluido
Percepción
Sistema efector
Sistema
cristalizado
Dirimidor
Acción rutinaria Agenda Bucle
de conflictos
(especificada
por ambiente)
Información Respuesta
MLP Bucle
sensorial "como si"
Declarativa y procedimental
Figura 6. Modelo integrador de Tirapu, Muñoz-Céspedes y Pelegrín. MLP: memoria a largo plazo; SAS: sistema atencional supervisor.
no son modulares, por lo que no son susceptibles de investiga- trario que en la neuropsicología ‘clásica’, no han podido desarro-
ción científica. Desde este punto de vista, podrá convenirse que llarse modelos con capacidad predictiva [91]. Los intentos de
las diversas definiciones de FE son descriptivas, pero no ayudan anclaje en modelos funcionales o en la localización cerebral
a comprender la etiología funcional de las actividades cognitivas terminan por sustituirse por constructos de corte psicológico,
que las sustentan, por lo que nos encontramos ante múltiples demasiado distantes de la neuropsicología tal y como la enten-
descripciones que no acaban de definir los procesos responsa- demos. Este proceso de descripción y definición comporta pér-
bles de una conducta ejecutiva. didas y transformaciones de información mediadas por teorías o
A pesar da la importancia de las FE en el funcionamiento supuestos de los que no se necesita ser consciente.
cognitivo y conductual, hemos de reconocer que se trata de un Es cierto que conocemos mucho de moléculas, neuronas y
constructo teórico todavía no suficientemente validado. Aún no circuitos, pero nadie podría discutir que también desconocemos
se ha realizado un esfuerzo por consensuar una definición ope- verdaderamente cómo funciona el cerebro. Esto ha dado pie a esa
rativa que sea de utilidad en la clínica y en la investigación; se intuición no claramente formulada denominada FE, que trata de
observa que cada autor ‘arrastra’ el concepto hacia sus supuestos desvelar, en el fondo, la lógica de los procesos cerebrales que
de partida. subyacen a los procesos mentales. Como señala Habel, ‘las neu-
Los diferentes modelos expuestos en esta revisión llevan a rociencias carecen de una auténtica revolución, de la aparición
plantear la posibilidad de que cuando dos profesionales se refie- de una gran teoría o descubrimiento, de un turning point que
ran al concepto de FE, tal vez no se refieran a lo mismo, en la ilumine y oriente las investigaciones en una dirección novedosa,
medida en que cada uno de ellos se haya basado en diferentes algo así como lo ocurrido en otras ciencias con los hallazgos de
fuentes conceptuales. Reconocer las FE desde el modelo de la Copérnico, Newton, Einstein o Watson y Crick’ [102].
MT de Baddeley, desde el modelo jerarquizado de las funciones En el verano de 1848, Harlow [103] describió el caso de
mentales de Stuss y Benson, desde la hipótesis del MS de Dama- Phineas Gage, un trabajador eficiente y capaz que, tras sufrir un
sio o desde el SAS de Norman y Shallice, supone acercarse a una accidente que afectó a la región frontal de su cerebro, experimen-
misma realidad desde perspectivas diferentes; se obvia una parte tó graves cambios en su personalidad. Este hecho deja entrever
de esa realidad, lo que puede compararse con la historia del la existencia en el cerebro humano de sistemas dedicados al
elefante y los cuatro hombres ciegos [101]: el hombre ciego que razonamiento y a las dimensiones personales y sociales del in-
se acerca y toca la trompa dirá que el elefante es como una dividuo. Siglo y medio después, múltiples casos como el de
serpiente pitón; otro que toca la pata afirmará que el elefante es Phineas Gage indican que algo en el cerebro humano concierne
como una columna; un tercero que se acerque a palpar la cola a la condición humana, como la capacidad de anticipar el futuro
aseverará que los elefantes son como una fusta, etc. (Fig. 7). y de actuar en un mundo social complejo, el conocimiento de uno
Esta revisión ha tratado de poner de relieve algunos de los mismo y de los demás, y el control de la propia existencia. Tal
problemas conceptuales que se plantean cuando uno desea acer- vez la definición de las FE no es más que el inicio de un largo
carse al conocimiento de la neuropsicología de las FE. Al con- camino hacia lo desconocido.
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