KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NO……………………………/2021

Menimbang : a. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang

Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 19 Tahun 2021
tentang Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Diseases 2019
(Covid-19)
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/4845/2021 tentang Pendayagunaan
Bidan dalam Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Diseases
2019 (Covid-19)
Dasar : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem
Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
2. Surat Kepala BKKBN kepada Bupati/Walikota Nomor:
2659/KB.08/E3/2021 tanggal 19 Agustus 2021 tentang
Dukungan Percepatan Vaksinasi Covid-19 oleh Praktek
Mandiri Bidan
3. RKAKL DIPA Satuan Kerja Deputi Bidang Keluarga
Berencana dan Kesehatan Reproduksi TA 2021

MEMBERI TUGAS

Kepada : Seluruh Tim Vaksinasi Covid-19 ( daftar terlampir )

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Percepatan Vaksinasi Keluarga pada
tanggal dan jumlah target ( daftar terlampir) di Kabupaten Cirebon
Provinsi Jawa Barat

Sumber, 30 Agustus 2021

Kepala OPD KB Kabupaten Cirebon

Drs. IYAN EDIYANA, M.M.,M.Si.

NIP. 19661209 199312 1 002

Lampiran Surat Tugas

Nomor : ………………………./2021
Tanggal : 30 Agustus 2021

Target Waktu
No Nama TPMB Nama Anggota Tim Vaksinasi
Sasaran Pelaksanaan
1. Darminih
2. Lidia Nanda
1. Darminih
3. Nanah Rihanah
4. Muhadi
1. Murni Siswati
2. Inggrid Martini
2. Murni Siswati
3. Mas Winasih Dewi
4. Akhiriyawati
1. Dasirih
2. Ade Ika Ayu Lestari
3 Dasirih
3. Fitri
4. Usrinawati
1. Agus Merdekawati
2. Eva Kunaefa
4 Agus Merdekawati
3. Siti Nur Velisa
4. Stevany Maulidya
1. Haornisa Aksara
Ningsih
Haornisa Aksara
5 2. Sulaci
Ningsih
3. Tatik Farera
4. H. Tarsilah
1. Ika Fatmawati
2. Aan Fitriyani
6 Ika Fatmawati
3. Suniah
4. Lily Masitoh
1. Nasiroh
2. Natiyah
7 Nasiroh
3. Titin Nurhati
4. Dewi Yuliani
1. Sri Mulyahati
2. Rokmini
8 Sri Mulyahati
3. Mimin Musyarofah
4. Tursini
1. Suhartini
2. Ikha Solikha
9 Suhartini
3. Nunung Nuryati
4. Asrini

Sumber, 30 Agustus 2021

Kepala OPD KB Kabupaten Cirebon

Drs. IYAN EDIYANA, M.M.,M.Si.

NIP. 19661209 199312 1 002

Lampiran Surat Tugas

Nomor : ………………………./2021
Tanggal :

Nama Anggota Tim Target Waktu

No Nama TPMB
Vaksinasi Sasaran Pelaksanaan
1. Darminih
2. Lidia Nanda 30 September 2021
1. Darminih 50
3. Nanah Rihanah ( 1 Hari )
4. Muhadi
1. Murni Siswati
2. Inggrid Martini 30 September 2021
2. Murni Siswati 50
3. Mas Winasih Dewi ( 1 Hari )
4. Akhiriyawati
1. Dasirih
2. Ade Ika Ayu Lestari 30 September 2021
3 Dasirih 50
3. Fitri ( 1 Hari )
4. Usrinawati
1. Agus Merdekawati
2. Eva Kunaefa 30 September 2021
4 Agus Merdekawati 50
3. Siti Nur Velisa ( 1 Hari )
4. Stevany Maulidya
1. Haornisa Aksara
Ningsih
Haornisa Aksara 30 September 2021
5 2. Sulaci 50
Ningsih ( 1 Hari )
3. Tatik Farera
4. Tarsilah
1. Ika Fatmawati
2. Aan Fitriyani 30 September 2021
6 Ika Fatmawati 50
3. Suniah ( 1 Hari )
4. Lily Masitoh
1. Nasiroh
2. Natiyah 30 September 2021
7 Nasiroh 50
3. Titin Nurhati ( 1 Hari )
4. Dewi Yuliani
1. Sri Mulyahati
2. Rokmini 30 September 2021
8 Sri Mulyahati 50
3. Mimin Musyarofah ( 1 Hari )
4. Tursini
1. Suhartini
2. Ikha Solikha 30 September 2021
9 Suhartini 50
3. Nunung Nuryati ( 1 Hari )
4. Asrini

Sumber, 30 September 2021

Kepala OPD KB Kabupaten Cirebon

Drs. IYAN EDIYANA, M.M.,M.Si.

NIP. 19661209 199312 1 002

Lampiran Surat Tugas

Nomor : ……………………………./2021
Tanggal :

Nama Anggota Tim Target

No Nama TPMB Waktu Pelaksanaan
Vaksinasi Sasaran
1. Darminih
Tgl 15, 16, 18, 29,
2. Lidia Nanda
1. Darminih 250 30 Oktober 2021
3. Nanah Rihanah
(5 Hari)
4. Muhadi

1. Murni Siswati
Tgl 15, 16, 18, 19,
2. Inggrid Martini
2. Murni Siswati 400 21, 28, 29, 30
3. Mas Winasih Dewi
Oktober 2021
4. Akhiriyawati
(8 Hari)
1. Dasirih
2. Ade Ika Ayu Tgl 15, 16, 18, 19,
3 Dasirih Lestari 350 28, 29, 30 Oktober
3. Fitri 2021 (7 Hari)
4. Usrinawati
1. Agus Merdekawati
2. Eva Kunaefa Tgl 15, 16, 18, 29,
4 Agus Merdekawati 250
3. Siti Nur Velisa 30 Oktober 2021
4. Stevany Maulidya (5 Hari)
1. Haornisa Aksara
Ningsih Tgl 15, 16, 18, 29,
Haornisa Aksara
5 2. Sulaci 250 30 Oktober 2021
Ningsih
3. Tatik Farera (5 Hari)
4. Tarsilah
1. Ika Fatmawati
Tgl 15, 16, 18, 19,
2. Aan Fitriyani
6 Ika Fatmawati 450 21, 22, 28, 29, 30
3. Suniah
Oktober 2021
4. Lily Masitoh
(9 Hari)

1. Nasiroh Tgl 15, 16, 18, 19,

2. Natiyah 21, 28, 29, 30
7 Nasiroh 400
3. Titin Nurhati Oktober 2021
4. Dewi Yuliani (8 Hari)
1. Sri Mulyahati
Tgl 15, 16, 22, 23,
2. Rokmini
8 Sri Mulyahati 450 25, 26, 28, 29, 30
3. Mimin Musyarofah
Oktober 2021
4. Tursini
(9 Hari)
1. Suhartini
2. Ikha Solikha Tgl 15, 16, 29, 30
9 Suhartini 200
3. Nunung Nuryati Oktober 2021
4. Asrini (4 Hari)

Sumber, 31 Oktober 2021

Kepala OPD KB Kabupaten Cirebon

Hj. ENI SUHAENI, SKM. M.Kes.

NIP. 19680124 199203 2 003