MANEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “I” DENGAN GESTASI 38 MINGGU 5 HARI

DI PUSKESMAS WARA SELATAN
TANGGAL 10 MARET 2020

No. Register : XX XX XX
Tanggal Masuk : 10 Maret 2020, Pukul 06.50 Wita
Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2020, Pukul 06.50 Wita
Tanggal Partus : 10 Maret 2020 , Pukul 07.00 Wita
Nama Pengkaji : Indah Sari

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “I” / Tn “N”
Umur : 23 tahun / 37 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / ± 4 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta
Alamat : songka

B. Data Biologis / Fisiologis

1 Keluhan utama : Ibu merasakan nyeri perut bagian
bawah tembus belakang disertai
dengan pelepasan lendir dan darah.
2 Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya : Ibu mengeluh sakit perut tembus ke
belakang sejak tanggal 10
Maret 2020 pukul 06.50 Wita.
 b. Sifat keluhan : Sifat keluhan timbul dan mengganggu
aktifitas ibu
c. Usaha untuk mengatasi keluhan : Ibu memijat daerah
punggung dan menarik nafas panjang.
3 Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hypertensi,
hepatitis, DM, asma dan penyakit menular seksual lainnya.
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius.
c. Ibu tidak ada riwayat alergi makanan
d. Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan, alkohol, dan rokok.
4 Riwayat kesehatan keluarga
a. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hypertensi, DM, dan
asma.
b. Ada riwayat keluarga kembar.
c. Ada riwayat keluarga kembar.
5 Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28-30 hari
3) Interval : 4-7 hari
4) Dosmenorhea : 1-2 hari
b. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan, tidak ada
riwayat operasi
c. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB.
6 Riwayat kehamilan sekarang
a. GII PI A0
b. HPHT tanggal 18 Juli 2019
c. HTP tanggal 25 Maret 2020
d. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 9 bulan
 e. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan ±5
bulan
f. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang sangat hebat
selama hamil.
7. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Ekonomi
a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamlannya
b. Suami dan keluarga mendukung ibu
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah musyawarah
antara keluarga dan suami.
d. Ibu dan keluarga selalu berdoa semoga kehamilannya
berlangsung normal.
e. Suami menjadi tulang punggung keluarga.
f. Hubungan ibu, keluarga, dan orang lain, baik dan akrab.
8 Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Frekuensi : 3 kali sehari
2) Pola makan : teratur
3) Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk (Ikan, Tahu,
Tempe)
4) Kebutuhan minuman : ± 7-8 gelas perhari
b. Eliminasi
1) BAK : 5-6 kali sehari
2) BAB : 1-2 kali sehari
c. Istirahat
1) Tidur siang : ± 2 jam
2) Tidur malam : ± 7-8 jam
d. Personal hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
menggunakan sabun mandi
2) Keramas : 3 kali perminggu menggunakan
shampoo
 3) Sikat gigi : 2-3 kali sehari menggunakan
pasta gigi
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran composmentis
3. Berat badan sebelum hamil : 60 Kg
Berat badan selama hamil : 72 Kg
Tinggi badan : 157 cm
LILA : 27 cm
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Pernapasan : 20 x / menit
c. Nadi : 80 x / menit
d. Suhu : 36,6°C
5. Inspeksi dan Palpasi
a. Kepala
Inspeksi : rambut bersih, tidak tontok dan tidak ada
ketombe.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : tidak ada oedema, saat his ibu meringis
Palpasi : tidak teraba oedema pada wajah
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, sklera putih,
konjungtiva merah muda.
d. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
ada secret dan polip.
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : mulut dan gigi tampak bersih lidah bersih
dan tidak ada caries.
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada serumen.
g. Leher
Inspeksi : tidak nampak pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
limfe.
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, colostrum ada bila
areola di pencet.
i. Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra, strie livide, tonus otot
perut tampak tegang, pembesaran perut sesuai
umur kehamilan dan tidak ada bekas operasi.
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm), teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan bawah perut ibu, dengan
frekuensi 140x/ menit.
His : 4x10 menit durasi (20-40) pukul 06:52
j. Ekstremitas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada varices
Palpasi : tidak ada oedema.
k. Genetalia
Inspeksi : pelepasan lendir dan darah, tidak ada
oedema.
 Pemeriksaan dalam pukul 06:55 Wita
1) Vulva dan Vagina : tidak ada kelainan
2) Portio : tipis, lunak
3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (-) Jernih
5) Presentase : kepala
6) Molage : tidak ada
7) Penurunan : hodge IV
8) Penumbungan : tidak ada
9) Kesan panggul : normal
10)Pelepasan : lendir dan darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA

Diagnosa : GII PI A0, gestasi 38 minggu 5 hari, situs memanjang
dengan punggung kanan, presentase kepala, BDP, intra
uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
1. GII PI A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, dan tidak
pernah mengalami keguguran.
DO : Tonus otot perut tampak tegang, DJJ terdengar jelas dan
kuat dengan frekuensi 140 x / menit. Teraba bagian janin
saat palpasi
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm), teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold II : kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran
kanan bawah perut ibu, dengan frekuensi 140 x/ menit.
 Analisa dan interpretasi data :
Kehamilan yang pertama (primigravida) di tandai dengan tonus otot
perut tampak tegang karena belum pernah melahirkan sebelumnya.
Salah satu tanda pasti kehamilan yaitu DJJ yang dapat didengar
dengan bantuan alay dan terabanya bagian-bagian kecil janin
(Sarwono 2010).
2. Gestasi 38 Minggu
DS : HPHT tanggal 18 juni 2019
DO : HTP tanggal 25 Maret 2020
Tanggal pengkajian 10 Maret 2020
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm), teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Analisa dan interpretasi data :
Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 18 Juni 2019 sampai
dengan tanggal pengkajian 10 Maret 2020 , umur kehamilan ibu ialah
38 Minggu 5 Hari. (Sarwono 2010)
3. Situs memanjang dengan punggung kiri
DS : Ibu merasakan janinnya sering bergerak di sebelah kanan
DO : Palpasi leopold II teraba punggung kiri dan DJJ terdengar jelas
dan kuat sebelah kiri perut ibu.
Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar keras seperti
papan di bagian kiri perut ibu. Hal ini menandakan punggung kiri
(sarwono,2010).
4. Presentase kepala
DS : Ibu merasa tekanan perut bagian bawah
DO : Pada palpasi leopold III teraba kepala di atas sympisis, bulat,
keras, dan melenting.
 Analisa dan interpretasi data :
Pada saat palpasi leopold III teraba bulat, keras, melenting di bagian
atas sympisis yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala.
5. BDP (Divergen)
DS : -
DO : a. Umur kehamilan 38 Minggu 5 Hari
b. Palpasi leopold III teraba kepala
c. Palpasi leopold IV divergen
Analisa dan interpretasi data
Pada bagian terendah janin telah masuk ke BDP maka teraba
ballotement kepala 3 jari menandakan kepala sudah masuk BAP
(Manuaba 1998).
6. Intra uterine
DS : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut hebat
selama hamil.
DO : Jelas teraba bagian-bagian janin dan pembesaran sesuai umur
kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
Tanda pasti hamil intra uteri selama proses kehamilan ibu, tidak
pernah mengalami nyeri perut hebat, begitu pula dengan pergerakan
janinnya, tidak menimbulkan nyeri. Pada waktu palpasi uterus
berkontraksi dan pembesaran uterus sesuai dengan umur kehamilan.
Hal ini menandakan intra uteri (Manuaba, 2010).
7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya satu sisi
DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data :
Pada suatu kehamilan, teraba 2 bagian besar yaitu bokong pada
kuadran atas perut ibu dan kepala berada pada kuadran bawah perut
ibu. Punggung janin hanya pada satu sisi perut ibu saja menandakan
janin tunggal (Manuaba ,2010).
8. Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat pada sisi kiri
perut ibu.
DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratut dengan frekuensi 140 x /
menit. Saat di palpasi dapat dirasakan pergerakan janin.
Analisa dan interpretasi data
DJJ dalam batas normal dan adanya pergerakan menandakan janin
hidup (sarwono,2010).
9. Keadaan ibu dan janin baik
DS : a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit.
b. Pergerakan janinnya baik, kuat, terutama pada perut sebelah
kiri.
DO : a. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
- TD : 120/90 mmHg
- Nadi : 80 x / menit
- Pernapasan : 20 x / menit
- Suhu : 36,5°C
b. Konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterus, tidak oedema
pada wajah dan tangan serta kaki.
c. DJJ dalam batas normal yaitu 140x / menit. Serta pergerakan
janin yang kuat dirasa oleh ibu menandakan janin dalam
keadaan baik.
Analisa dan interpretasi data :
a. Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal
menandakan janin dalam keadaan baik.
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam
keadaan baik (sarwono,2010).
10. Inpartu kala II
DS : Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang di sertai
pelepasan lendir dan darah.
 DO : Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir. His 4x10
menit durasi >20
detik, kontraksi otot uterus ibu nampak meringis kesakitan
saat kontraksi.
Analisa dan interpretasi data :
Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang di sertai dengan
pelepasan lendir dan darah karena seviks membuka dan mendatar
(Manuaba,1998).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera atau
kolaborasi.

LANGKA V RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan : 1. Keadaan ibu dan janin tetap baik
2. Kemajuan persalinan berlangsung normal
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
4. Ibu mendapat dukungan dari suami dan keluarga.
B. Kriteria : 1. Frekuensi hisnya semakin sering, interval singkat dan
durasi bertambah lama.
2. Ibu mendapat dukungan psikologis dari petugas dan
keluarga.
3. DJJ 120-160 x / menit kuat dan teratur, serta ketuban
pecah pada waktu pembukaan lengkap dan air ketuban
jernih.
 4. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
Pernapasan : 80 x / menit
Nadi : 20 x / menit
Suhu : 36,5°C
C. Intervensi
Tanggal 10 Maret 2020
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
Rasional :dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
dapat memberikan ketenangan dan rasa nyaman
pada ibu dan keluarga.
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional :keadaan umum ibu dapat diketahui melalui tanda-
tanda vital.
3. Jelaskan cara meneran yang baik
Rasional :dengan mengetahui cara meneran yang baik dapat
memperlancar persalinan.
4. Pantau kemajuan persalinan
Rasional : a. Memantau his untuk mengetahui frekuensi dan
interval kontraksi uterus.
b. Melalui VT untuk mengetahui keadaan serviks dan
penurunan kepala.
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaring
miring kesatu arah.
Rasional :berbaring dengan posisi miring dapat mengurangi
tekanan vena inferior serta merangsang pengeluaran
janin.
6. Beri hidrasi atau nutrisi
Rasional :dengan memberikan hidrasi oral untuk menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak
 menjadi dehidrasi, serta dapat menambah energi
dengan memberi nutrisi pada ibu.
7. Anjurkan ibu untuk BAK dan mencuci tangan sebelum naik
ketempat tidur
Rasional :kandung kemih yang penuh dapat mengahambat
turunnya bagian terendah janin, cuci tangan untuk
mencegah infeksi silang.
8. Anjurkan ibu tekhnik relaksasi pada saat datang his
Rasional :dengan relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan
nyeri, dengan cara tarik nafas panjang terutama saat
kontraksi memberi jaringan suplai O 2 yang cukup.
9 Beri support pada ibu
Rasional :dengan memberikan dukungan, ibu lebih
bersemangat dan optimis dalam menghadapi
persalinan.
10 Dokumentasi hasil pemantauan pada partograf
Rasional :memantau dengan partograf merupakan standarisasi
pelaksanaan asuhan kebidanan dan pemantauan
dalam penilaian, kemajuan persalinan dan keadaan
janin.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 10 Maret 2020 Jam 06:52 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Jam TD Nadi Pernapasan Suhu
06:52 120/80 mmHg 80x/i 20x/i 36,5°C
3. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik
Cara meneran yang baik :
a. Buka mata ketika meneran, tekanan pada otot yang terlampau
kuat serta keadaan mata yang tertutup saat meneran dapat
menyebabkan pembuluh darah pada mata pecah. Akibat dari
 hal ini mata akan berubah merah hingga beberapa hari
kedepan setelah melahirkan.
b. Mulai meneran ketika di perintah oleh bidan. Meneran harus
menunggu waktu yang pas.
c. Tidak berteriak, dengan berteriak ibu akan merasa lelah, rasa
lelah yang dialami akan membuat tenaga untuk meneran
menjadi habis, dengan begitu proses persalinan yang dialami
akan terasa sangat lama serta akan terasa lebih sakit.
d. Buka mulut ketika meneran, dengan membuka mulut pada saat
meneran akan menambah oksigen yang langsung masuk pada
mulut yang kemudian nafas akan lebih panjang.
e. Ketika malakukan proses persalinan sebaiknya tidak
mengangkat bokong, dengan mengangkat bokong pada saat
meneran sangat kuat hal ini dapat menimbulkan luka sobekan
hingga mencapai anus.
4. Pemantauan his, DJJ dan pemeriksaan dalam
Jam His DJJ
06:52 4 x 10’ (40”-45”) 140 x / i

Pemeriksaan dalam ke, jam 06:55 Wita

a. Vulva dan Vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) jernih
e. Presentase : kepala
f. Molage : tidak ada
g. Penurunan : hodge IV
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban
5. Memberikan support atau motivasi untuk ibu
6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 10 Maret 2020, pukul 07:00 Wita
1. Kala II berlangsung normal
2. Keadaan umum ibu baik
Tanda-tanda vital :
a. TD : 120/80 mmHg
b. Pernapasan : 80 x / menit
c. Nadi : 20 x / menit
d. Suhu : 36,5°C
3. Ibu mengetahui cara meneran yang baik

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY “I” DENGAN PERLANGSUNGAN KALA I
DI PUSKESMAS WARA SELATAN
TANGGAL 10 MARET 2020

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

 Nama : Ny “I” / Tn “N”
Umur : 23 tahun / 37 tahun
Nikah / lamanya : 1 kali / ± 4 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Karyawan Swasta
Alamat : Songka

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 18 juni 2019
3. Usia kehamilan ± 9 bulan
4. Pergerakan janin mulai di rasakan sejak uk ± 5 bulan dan bergerak
di perut sebelah kiri
5. Mengeluh sakit perut bagian bawah tembus belakang sejak
tanggal 10 Maret 2020, pukul 06:50 wita.
6. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. Ekspresi wajah, ibu nampak meringis tiap kali kontraksi.

2. Tanda-tanda vital
a. TD : 120/90 mmHg
b. Pernapasan : 80 x / menit
c. Nadi : 20 x / menit
d. Suhu : 36,5°C
3. Kepala dan wajah
 a. Rambut bersih, tidak rontok, tidak ada oedema pada wajah.
b. Konjungtiva merah muda, skelera putih.
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid vena jugularis dan limfe.
5. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menojol, areola lebar tidak
teraba massa, ASI keluar bila areola di pencet.
6. Abdomen
Pembesaran abdomen atau perut sesuai umur kehamilan, tampak
linea nigra,striae livide, tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jrbpx (33 cm), teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan frekuensi 140
x / menit his 4 x 10 menit (>20 detik).
7. Genitalia
Pemeriksaan tanggal 10 Maret 2020 pukul 06:55 Wita
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : lunak, tipis
c. Pembukaan : 10
d. Ketuban : (-) Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Molage : Tidak ada
g. Penurunan : Hodge IV
h. Penumbungan : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
8. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan tidak ada oedema.
9. Anus
Tidak ada haemoroid dan tampak bersih.

D. ANALISA (A)
GII PI A0, gestasi 38 minggu 5 hari, situs memanjang dengan
punggung kanan, presentase kepala, BDP, intra uterine, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten.

E. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 10 Maret 2020 Jam : 06:55 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Hasil : ibu merasa senang setelah mengetahui keadaan ibu dan
janin baik.
2. Mengobservasi / Mengontrol tekanan darah, VT, DJJ, His.
Hasil pemeriksaan dalam, Pukul 06:55 Wita
a. Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : kepala
f. Molage : tidak ada
g. yang penurunan : H IV
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
3. Menganjurkan ibu umtuk memilih posisi yang di anggap
nyaman dengan berbaring ke salah satu arah kiri atau kanan
dengan satu kaki di luruskan dan satunya di tekuk.
Hasil :ibu memilih posisi berbaring sebelah kanan
 4. Menganjurkan ibu tekhnik relaksasi pada saat his, dengan
menarik nafas melalui hidung kemudian menghembuskan
melalui mulut.
Hasil :ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
Hasil :ibu makan dan minum di bantu oleh keluarga
6. Menganjurkan ibu tekhnik meneran yang baik yaitu pada saat
his datang dan kepala sudah nampak, ibu menarik nafas dan
tangan pada paha membuka bebas kemudian kepala di angkat
ke arah perut ibu.
Hasil :ibu mengerti dan mau melakukannya
7. Memberikan motivasi pada ibu
Hasil : ibu terlihat senang dan bersemangat mengahadapi
persalinan
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf
Hasil :partograf telah di isi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY. “I” DENGAN PERLANGSUNGAN KALA II
DI PUSKESMAS WARA SELATAN
TANGGAL 10 MARET 2020
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat
2. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
3. Ada dorongan untuk meneran.

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum menonjol
2. Vulva membuka
3. Anus membuka
4. Ibu tampak ingin meneran
5. Kontraksi uterus 5 x 10 menit (>40 detik)
6. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,5°C
C. ANALISA (A)
Persalinan kala II berlangsung normal, ibu dan janin baik, ketuban
pecah spontan.

D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 10 Maret 2020 Jam 07:00 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II
Terlihat adanya tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan untuk
meneran, tekanan pada anus meningkat, perineum menonjol vulva
dan anus membuka.
2. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri
a. Bak partus dalam keadaan terbuka, penutup di letakkan dalam
posisi terbuka, berisi dua pasang handscoen, ½ koher, gunting
tali pusat, 2 buah klem, kassa steril, penjepit tali pusat.
 b. Bak heacting berisi, naild puder, gunting, kassa streril, jarum
benang, betadine, kom dan pingset.
c. Penghisap lendir, 1 buah nearbeken, 1 set pakaian bayi.
d. Ember berisi 1 larutan klorin, dan 1 lagi larutan DTT, tempat
sampah basah dan kering.
3. Memakai celemek
Hasil : penolong sudah menggunakan celemek
4. Memastikan tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan
dengan sabun.
Hasil : penolong sudah melepaskan semua perhiasan dan mencuci
tangan
5. Memakai handscoen hanya sebelahnya
Hasil :penolong sudah menggunakan handscoen
6. Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU
Hasil : spoit sudah terisi
7. Membersihkan vulva dan vagina
Hasil :vulva dan vagina sudah dibersihkan dengan kapas saflon
8. Melakukan pemeriksa dalam (VT), pukul 06:55 wita
Hasil VT :
a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-), jernih
e. Presentase : kepala
f. Molage : tidak ada
g. Penurunan : Hodge IV
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban
9. Celup sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 %, lepas secara
terbalik.
 Hasil :sarung tangan sudah dibuka dan dicelupkan kedalam
larutan clorin 0,5 %
10. Mendengar DJJ saat uterus tidak berkontraksi
Hasil :140 kali/menit
11. Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Hasil :ibu mengerti
12. Meminta bantuan keluarga atau suami untuk menyiapkan posisi
yang nyaman untuk ibu.
Hasil :keluarga siap membantu
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu merasakan ada dorongan
untuk meneran
Hasil :ibu sudah dipimpin untuk meneran
14. Meletakkan handuk di atas perut ibu
Hasil : handuk sudah terpasang
15. Memasang duk yang dilipat 1/3 di bawah bokong ibu / underpet
Hasil :duk sudah terpasang
16. Membuka bak partus dan meletakkan nerbeken yang masih bersih
di dekat kaki ibu
Hasil :bak partus sudah terbuka
17. Memakai sarung tangan kanan dan kiri
Hasil :sarung tangan sudah terpasang
18. Menyokong perineum dengan tangan kanan yang di lapisi duk dan
tangan kiri menekan sympisis agar tidak terjadi defleksi dengan
cepat.
Hasil :tangan kanan menyokong perinium, tangan kiri menahan
puncak kepala
19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan membersihkan jalan nafas
bayi
Hasil : tidak terdapat lilitan tali pusat
20. Menunggu putaran paksi luar secara spontan
Hasil : kepala bayi sudah melalukan putaran paksi luar
21. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang secara biparetal
Hasil :tangan dalam posisi biparetal dan bahu lahir
22. Melakukan sangga susur, tangan kanan menyangga leher
Hasil :tubuh bayi lahir dengan disanggah tangan kanan, leher,
bahu, dan tangan kiri, menyanggah bahu dan leher atas
23. Tangan kiri menyusuri punggung, lalu memegang kedua mata kaki
Hasil :tungkai lahir dan tangan kiri memegang kaki bayi dan
tangan kanan memegang kepala bayi
24. Bayi lahir pukul 07:00 dengan jenin kelaminan laki-laki, berat badan
3,100 gram
Hasil :bayi sudah lahir pukul 07:00 dengan jenis kelamin laki-laki
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu dan nilai keadaan bayi
Hasil :bayi sudah berada diatas perut ibu, berat badan 3,100 gram
26. Menyeka bayi dengan handuk
Hasil :tubuh bayi sudah dikeringkan dan terbungkus

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY “I” DENGAN PERLANGSUNGAN KALA III
DI PUSKESMAS WARA SELATAN
TANGGAL 10 MARET 2020
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu meraskan nyeri perut bagian bawah masih terasa
2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
3. Ada pengeluaran darah melalui jalan lahir
4. Bayi lahir pukul 07:00 WITA

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Tanggal 10 Maret 2020, pukul 07:00 wita bayi lahir dengan spontan
dengan jenis kelamin laki-laki, dengan presentase kepala
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Tampak semburan darah dari jalan lahir
5. Tali pusat bertambah panjang.

C. ANALISA (A)
Perlangsungan kala III keadaan ibu dan bayi baik

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 10 Maret 2020 Jam : 07:00 Wita
27. Memastikan janin tunggal dengan meraba abdomen
Hasil :abdomen sudah diperiksa, janin tunggal
28. Memberitahu ibu bahwa akan di suntikkan oxytosin agar tidak terjadi
perdarahan
Hasil :ibu sudah disuntik oxytosin
29. Menyuntikkan oxytosin pada paha bagian luar 1/3 bagian atas
Hasil :oxytosin sudah dimasukkan
30. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 Cm dari pangkal pusat
bayi
Hasil : tali pusat sudah terjepit dengan klem kira-kira 3 cm dari
umbilikus
31. Memotong tali pusat kemudian menjepitnya dengan penjepit tali
pusat
Hasil : tali pusat sudah terpotong
32. Menganjurkan ibu untuk IMD
Hasil :IMD berhasil
33. Menyelimuti bayi dengan kain kering
Hasil :tubuh bayi sudah dikeringkan dan terbungkus
34. Memindahkan klem kira-kira 5-10 Cm dari vulva
Hasil :klem sudah dipindahkan
35. Melakukan dorongan dorsal karanial di atas syimpisis
Hasil :sudah dilakukan
36. Melakukan peregangan tali pusat
Hasil :tali pusat diregangkan saat ada kontraksi
37. Jika plasenta sudah nampak di introitus vagina, memutar plasenta
searah jarum jam
Hasil :plasenta lahir lengkap jam 07:15 wita
38. Melihat kelengkapan plasenta dan melakukan massase fundus uteri
Hasil :uterus teraba keras dan bundar, plasenta lahir normal
39. Evaluasi laserasi
Hasil :sudah dibersihkan dan ada robekan
40. Memeriksa robekan jalan lahir, terdapat rupture tingkat II perineum
Hasil :terdapat rupture tingakat II
41. Lakukan penjahitan secara jelujur.
Hasil :sudah dilakukan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY “I” DENGAN PERLANGSUNGAN KALA IV
DI PUSKESAMAS WARA SELATAN
TANGGAL 10 MARET 2020
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa
2. Ibu dan keluarga senang atas kelahiran bayinya
3. Merasa lelah dan ingin beristirahat

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. Perdarahan
4. Kandung kemih kosong
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Suhu : 36,5°C
6. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan
7. Jam 14:20 wita bayi lahir spontan
BB : 3.100 gram
PB : 49 cm
Lingkar kepala : 25 cm
Lingkar dada : 31 cm
8. Adanya rupture tingkat II dan sudah di jahit secara jelujur

C. ANALISA (A)
Perlangsungan kala IV keadaan ibu dan bayi baik.

D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 10 Maret 2020 Jam 07:15 Wita
42. Memastikan kontraksi uterus baik, memeriksa laserasi, melakukan
penjahitan
 Hasil :pemeriksaan sudah dilakukan
43. celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
lauratn klorin 0,5%.
44. Menganjurkan ibu menyusui bayinya
Hasil :ibu sudah menyusui bayinya
45. Menimbang bayi,memberikan salep mata vitamin K
Hasil : berat badan bayi 3,100 gram, salep sudah diberikan
46. Memberikan imunisasi Hepatitis B
Hasil : imunisasi sudah diberikan
47. celupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%, lepas secara
terbalik dan rendam, kemudian cuci tangan dengan sabun dengan
air mengalir.
48. melanjutkan pemantuan kontraksi dan mencegah pendarahan
pravaginam.
49. Menganjurkan ibu untuk melakukan massase
Hasil :ibu bersedia
50. evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Mengukur tekanan darah
Hasil :tekanan darah 110/80 mmHg
51. Menghitung nadi Hasil : 22 kali/ menit, Menilai pernapasan dan
menghitung suhu, Hasil : pernapasan 80 kali/ menit, suhu 36,6°c
52. Memeriksa bayi kembali untuk memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik.
53. Merendam alat yang terkontaminasi kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit, dan pindahkan ke air DTT, kemudian cuci alat
Hasil : sudah terendam didalan larutan klorin 0,5%
54. buang bahan bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang
sesuai.
55. membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT.
56. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan dan minum
Hasil :ibu sudah merasa nyaman
 57. Membersihkan tempat tidur
Hasil :tempat tidur sudah bersih
58. Melepaskan sarung tangan ke dala larutan klorin 0,5%
Hasil :sarung tangan sudah dilepaskan
59. Mencuci tangan dengan sabun dengan tekhnik 6 langkah di bawah
air mengalir dan membuka clemek
Hasil :sudah dilakukan, celemek sudah terlepas
60. Melengkapi partograf.

Jam Waktu
Tekanan Nadi Tempe- Tinggi fundus Kontraksi Kandung P
ke
Darah Ratur uteri uterus kemih
1. 07:15 120 / 80 80x / i 36,5 oc Setinggi pandus baik kosong ±
07:30 120 / 80 80x / i 36,5 oc Setinggi pandus Baik Kosong ±
07:45 120 / 80 80x / i 36,5 oc Setinggi pandus baik kosong ±
08:00 120 / 80 80x / i 36,5 oc Setinggi pandus baik Kosong ±
2. 08:15 110 / 80 82x / i 36,6 oc Setinggi pandus baik Kosong ±
3. 08:45 110 / 70 84x / i 36,6 oc Setinggi pandus baik kosong ±