PEMASANGAN TANDA-TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ajun Supardi
Tempat tanggal lahir : Sintang, 08-12-1971
Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Roncah Permai, RT/RW 012/002, Desa Sidomulyo,
Kecamatan Nanga Pinoh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Nama : Ena
Tempat tanggal lahir : Sintang, 12-04-1974
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sudaya, RT/RW 002/-, Desa Penai, Kecamatan Silat Hilir

Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Nama : Sudirman
Tempat tanggal lahir : Sintang, 11-11-1974
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perumahan Opi Blok AG No 14, RT/RW 034/012, Desa 15 Ulu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

4. Nama : Helena
Tempat tanggal lahir : Sintang, 06-06-1982
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Tanjung Harapan, RT/RW 001/001, Desa Nanga Dangkan,
Kecamatan Silat Hulu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Nama : David Edi Sucipto
Tempat tanggal lahir : Sintang, 22-01-1985
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kenukut, RT/RW 003/002, Desa Kebong, Kecamatan
Kelam Permai
6. Nama : Minsun
Tempat tanggal lahir : Sintang, 15-06-1969
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan DR. Wahidin, RT/RW 011/003, Desa Baning Kota

Dalam hal ini untuk dan atas nama:............

Selaku yang menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan / RT/RW :.............................................................................................
Kelurahan / Desa :.............................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................
Kabupaten : Sintang

Yang pada saat ini berstatus: Tanah Negara/ Berkas Milik Adat/ Hak................................
..........................Nomor: ................................... tertulis atas nama :..........................................
.........................................................................................................................................

Bahwa sehubungan dengan permohonan pengukuran yang kami ajukan dengan ini kami
menyatakan bahwa diatas tanah tersebut TELAH DIPASANG TANDA-TANDA BATASANYA
menurut tertentu yang diatur dalam pasal 21 &pasal 22 Peraturan Menteri Negara Agraria /
Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997, Sebelum petugas ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Sintang melaksanakan Pengukurannya.
Pemasangan tanda-tanda batas tersebut sudah disetujui oleh para pemilik tanah yang
berbatasan, dan kami menjamin tidak ada sengketa dengan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggung jawab penuh atas
pernyataa ini .

Sintang,....,.......,2018

Kami Yang Menyatakan

1. __________________

2.___________________

3. __________________

Materai
6000
4. ___________________

5. ___________________

6. -
___________________