PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
Alamat : Jln. Negara Kecamatan Pasir Belengkong Kode Pos 76271

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : /K.Se / UPTD-PKM.PB/ VI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. Nely Verawati
 NIP : 19780227 200604 2 023
Jabatan : Dokter Puskesmas Pasir Belengkong

Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini :

 Nama : Nesya Aulia Nabila
TTL : Martapura, 12 Juni 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pangeran Antasari No.01 RT.09. RW.06. Kecamatan Tanah Grogot.

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba   pada Urine yang bersangkutan
dengan hasil sebagai berikut :
A. Amphethamine : Negative Positive
B. Opiate/Morphine : Negative Positive
C. Cannabinoid/THC : Negative Positive

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pasir Belengkong, 19 Juni 2017

Dokter Puskesmas
Pasir Belengkong

dr. NELY VERAWATI

 NIP. 19780227 200604 2 023