PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..
Perencanaan

No Dx
Tgl
Dx Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Perilaku TUM: …………..
Kekerasan ………………….
………………….

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah … X pertemuan 1. Bina hubungan saling percaya dengan:
membina klien menunjukkan tanda- a. Beri salam setiap berinteraksi.
hubungan saling tanda percaya kepada b. Perkenalkan nama, nama panggilan
percaya perawat: perawat dan tujuan perawat
o Wajah cerah, berinteraksi
tersenyum c. Tanyakan dan panggil nama
o Mau berkenalan kesukaan klien
o Ada kontak mata d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan
o Bersedia menepati janji setiap kali berinteraksi
menceritakan e. Tanyakan perasaan klien dan
perasaan masalah yang dihadapi klien
f. Buat kontrak interaksi yang jelas
 g. Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2. Klien dapat 2. Setelah … X pertemuan 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan
mengidentifikasi klien menceritakan marahnya:
penyebab penyebab perilaku a. Motivasi klien untuk menceritakan
perilaku kekerasan yang penyebab rasa kesal atau jengkelnya
kekerasan yang dilakukannya: b. Dengarkan tanpa menyela atau
dilakukannya o Menceritakan memberi penilaian setiap ungkapan
penyebab perasaan perasaan klien
jengkel/kesal baik
dari diri sendiri
maupun
lingkungannya
3. Klien dapat 3. Setelah … X pertemuan 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda
mengidentifikasi klien menceritakan tanda- perilaku kekerasan yang dialaminya:
tanda-tanda tanda saat terjadi perilaku a. Motivasi klien menceritakan kondisi
perilaku kekerasan fisik (tanda-tanda fisik) saat perilaku
kekerasan o Tanda fisik : mata kekerasan terjadi
merah, tangan b. Motivasi klien menceritakan kondisi
mengepal, ekspresi emosinya (tanda-tanda emosional)
tegang, dan lain-lain. saat terjadi perilaku kekerasan
o Tanda emosional : c. Motivasi klien menceritakan kondisi
perasaan marah, hubungan dengan orang lain (tanda-
jengkel, bicara kasar. tanda sosial) saat terjadi perilaku
o Tanda sosial : kekerasan
bermusuhan yang
dialami saat terjadi
perilaku kekerasan.
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
4. Klien dapat 4. Setelah … X pertemuan 4. Diskusikan dengan klien perilaku
mengidentifikasi klien menjelaskan: kekerasan yang dilakukannya selama ini:
jenis perilaku o Jenis-jenis ekspresi a. Motivasi klien menceritakan jenis-
kekerasan yang kemarahan yang jenis tindak kekerasan yang selama
pernah selama ini telah ini pernah dilakukannya.
dilakukannya dilakukannya b. Motivasi klien menceritakan
o Perasaannya saat perasaan klien setelah tindak
melakukan kekerasan kekerasan tersebut terjadi
o Efektivitas cara yang c. Diskusikan apakah dengan tindak
dipakai dalam kekerasan yang dilakukannya
menyelesaikan masalah yang dialami teratasi.
masalah
5. Klien dapat 5. Setelah … X pertemuan 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif
mengidentifikasi klien menjelaskan akibat (kerugian) cara yang dilakukan pada:
akibat perilaku tindak kekerasan yang a. Diri sendiri
kekerasan dilakukannya b. Orang lain/keluarga
o Diri sendiri : luka, c. Lingkungan
dijauhi teman, dll
o Orang lain/keluarga :
luka, tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan : barang
atau benda rusak dll
 No Dx
Tgl
Dx Keperawatan

Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
6. Klien dapat 6. Setelah … X pertemuan 6. Diskusikan dengan klien:
mengidentifikasi klien : a. Apakah klien mau mempelajari cara
cara konstruktif o Menjelaskan cara- baru mengungkapkan marah yang
dalam cara sehat sehat
mengungkapkan mengungkapkan b. Jelaskan berbagai alternatif pilihan
kemarahan marah untuk mengungkapkan marah selain
perilaku kekerasan yang diketahui
klien.
c. Jelaskan cara-cara sehat untuk
mengungkapkan marah:
1) Cara fisik: nafas dalam, pukul
bantal atau kasur, olah raga.
2) Verbal: mengungkapkan bahwa
dirinya sedang kesal kepada
orang lain.
3) Sosial: latihan asertif dengan
orang lain.
4) Spiritual: sembahyang/doa, zikir,
meditasi, dsb sesuai keyakinan
agamanya masing-masing
 No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
7. Klien dapat 7. Setelah … X pertemuan 7. 1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih
mendemonstrasi klien memperagakan cara dan anjurkan klien memilih cara yang
kan cara mengontrol perilaku mungkin untuk mengungkapkan
mengontrol kekerasan: kemarahan.
perilaku o Fisik: tarik nafas 7.2. Latih klien memperagakan cara yang
kekerasan dalam, memukul dipilih:
bantal/kasur a. Peragakan cara melaksanakan cara
o Verbal: yang dipilih.
mengungkapkan b. Jelaskan manfaat cara tersebut
perasaan c. Anjurkan klien menirukan peragaan
kesal/jengkel pada yang sudah dilakukan.
orang lain tanpa d. Beri penguatan pada klien, perbaiki
menyakiti cara yang masih belum sempurna
o Spiritual: zikir/doa, 7.3. Anjurkan klien menggunakan cara yang
meditasi sesuai sudah dilatih saat marah/jengkel
agamanya
8. Klien mendapat 8. Setelah … X pertemuan 8.1. Diskusikan pentingnya peran serta
dukungan keluarga: keluarga sebagai pendukung klien
keluarga untuk o Menjelaskan cara untuk mengatasi perilaku kekerasan.
mengontrol merawat klien dengan 8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk
perilaku perilaku kekerasan membantu klien mengatasi perilaku
kekerasan o Mengungkapkan rasa kekerasan
puas dalam merawat 8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat
klien dan cara merawat klien perilaku
kekerasan yang dapat dilaksanakan
 oleh keluarga.
8.4. Peragakan cara merawat klien
(menangani perilaku kekerasan)
8.5. Beri kesempatan keluarga untuk
memperagakan ulang
8.6. Beri pujian kepada keluarga setelah
peragaan
8.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan

9. Klien 9.1. Setelah ...X pertemuan 9.1. Jelaskan manfaat menggunakan obat
menggunakan klien menjelaskan: secara teratur dan kerugian jika tidak
obat sesuai o Manfaat minum obat menggunakan obat
program yang o Kerugian tidak minum 9.2. Jelaskan kepada klien:
telah ditetapkan obat a. Jenis obat (nama, warna dan bentuk
o Nama obat obat)
o Bentuk dan warna b. Dosis yang tepat untuk klien
obat c. Waktu pemakaian
o Dosis yang diberikan d. Cara pemakaian
kepadanya e. Efek yang akan dirasakan klien
o Waktu pemakaian 9.3. Anjurkan klien:
o Cara pemakaian a. Minta dan menggunakan obat tepat
o Efek yang dirasakan waktu
9.2. Setelah … X pertemuan b. Lapor ke perawat/dokter jika
klien menggunakan obat mengalami efek yang tidak biasa
sesuai program c. Beri pujian terhadap kedisiplinan
klien menggunakan obat.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : DX. Medis :

RM.NO : Ruangan :
No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Halusinasi TUM:
(lihat/dengar/peng …………….Tuk
hidu/raba/kecap) 1:
Klien dapat 1. Setelah….. x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya
membina menunjukkan tanda – dengan menggunakan prinsip komunikasi
hubungan tanda percaya kepada terapeutik :
saling percaya perawat :  Sapa klien dengan ramah baik verbal
 Ekspresi wajah maupun non verbal
bersahabat.  Perkenalkan nama, nama panggilan dan
 Menunjukkan rasa tujuan perawat berkenalan
senang.  Tanyakan nama lengkap dan nama
 Ada kontak mata. panggilan yang disukai klien
 Mau berjabat tangan.  Buat kontrak yang jelas
 Mau menyebutkan  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
nama. setiap kali interaksi
 Mau menjawab salam.  Tunjukan sikap empati dan menerima apa
 Mau duduk adanya
berdampingan dengan  Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
perawat. kebutuhan dasar klien
 Bersedia  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
mengungkapkan dihadapi klien
masalah yang  Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi. ekspresi perasaan klien
 No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
TUK 2 : 2.1 Setelah ….. x interaksi 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara 2.1.4
Klien dapat klien menyebutkan : bertahap
mengenal o Isi 2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya o Waktu halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu
o Frekunsi /raba /kecap), jika menemukan klien yang
o Situasi dan kondisi sedang halusinasi :
yang menimbulkan  Tanyakan apakah klien mengalami
halusinasi sesuatu (halusinasi dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap )
 Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya
 Katakana bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
2.1.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien :
 Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau
sering dan kadang – kadang )
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi

Tgl No Dx Keperawatan Perencanaan

Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2.2 Setelah…..x interaksi klien 2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan 2.2.4
menyatakan perasaan dan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
responnya saat mengalami untuk mengungkapkan perasaannya.
halusinasi : 2.2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
 Marah untuk mengatasi perasaan tersebut.
 Takut 2.2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan
 Sedih dialaminya bila klien menikmati
 Senang halusinasinya.
 Cemas
 Jengkel
TUK 3 : 3.1. Setelah….x interaksi klien 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
Klien dapat menyebutkan tindakan
yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
mengontrol yang biasanya dilakukan
halusinasinya untuk mengendalikan marah, menyibukan diri dll)
halusinasinya
3.2. Setelah …..x interaksi klien
menyebutkan cara baru 3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien,
mengontrol halusinasi
 Jika cara yang digunakan adaptif beri
pujian.
3.3. Setelah….x interaksi klien
 Jika cara yang digunakan maladaptif
dapat memilih dan
diskusikan kerugian cara tersebut
memperagakan cara
3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/ra mengontrol timbulnya halusinasi :
ba/kecap )
 Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak
nyata (“saya tidak mau dengar/ lihat/
penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk
menceritakan tentang halusinasinya.
3.4. Setelah ……x interaksi klien
 melaksanakan cara yang  Membuat dan melaksanakan jadwal
telah dipilih untuk kegiatan sehari hari yang telah di susun.
mengendalikan  Meminta keluarga/teman/ perawat
halusinasinya menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.5. Setelah … X pertemuan 3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
klien mengikuti terapi dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
aktivitas kelompok 3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : 4.1. Setelah … X pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk 5.1
Klien dapat keluarga, keluarga pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
dukungan dari menyatakan setuju untuk 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
keluarga dalam mengikuti pertemuan pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
mengontrol dengan perawat a. Pengertian halusinasi
halusinasinya 4.2. Setelah ……x interaksi b. Tanda dan gejala halusinasi
keluarga menyebutkan c. Proses terjadinya halusinasi
pengertian, tanda dan d. Cara yang dapat dilakukan klien dan
gejala, proses terjadinya keluarga untuk memutus halusinasi
halusinasi dan tindakan e. Obat- obatan halusinasi
untuk mengendali kan f. Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi halusinasi di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama, memantau obat –
obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
g. Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat
diatasi di rumah
TUK 5 : 5.1. Setelah ……x interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat 6.1
 Klien dapat klien menyebutkan; dan kerugian tidak minum obat, nama ,
memanfaatkan o Manfaat minum obat warna, dosis, cara , efek terapi dan efek
obat dengan o Kerugian tidak minum samping penggunan obat
baik obat
o Nama,warna,dosis,
efek terapi dan efek
samping obat
5.2. Setelah ……..x interaksi
klien mendemontrasikan
penggunaan obat dgn 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
benar 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
5.3. Setelah ….x interaksi klien dengan benar
menyebutkan akibat 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
berhenti minum obat konsultasi dengan dokter
tanpa konsultasi dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak
di inginkan .
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : …………………… Ruangan : …………………..

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Defisit TUM: ………….
perawatan diri ………………….
…………………

TUK:
1. Klien dapat 1. Dalam … kali interaksi 1. Bina hubungan saling percaya :
membina klien menunjukkan  Beri salam setiap berinteraksi.
hubungan saling tanda-tanda percaya  Perkenalkan nama, nama panggilan
percaya dengan kepada perawat: perawat dan tujuan perawat
perawat o Wajah cerah, berkenalan
tersenyum  Tanyakan nama dan panggilan
o Mau berkenalan kesukaan klien
o Ada kontak mata  Tunjukkan sikap jujur dan menepati
o Menerima janji setiap kali berinteraksi
kehadiran perawat  Tanyakan perasaan dan masalah yang
o Bersedia dihadapi klien
menceritakan  Buat kontrak interaksi yang jelas
perasaannya  Dengarkan ungkapan perasaan klien
dengan empati
 Penuhi kebutuhan dasar klien
Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2. Klien mengetahui 2. Dalam … kali interaksi 2. Diskusikan dengan klien:
pentingnya klien menyebutkan:  Penyebab klien tidak merawat diri
perawatan diri o Penyebab tidak  Manfaat menjaga perawatan diri untuk
merawat diri keadaan fisik, mental, dan sosial.
o Manfaat menjaga  Tanda-tanda perawatan diri yang baik
perawatan diri  Penyakit atau gangguan kesehatan
o Tanda-tanda yang bisa dialami oleh klien bila
bersih dan rapi perawatan diri tidak adekuat
o Gangguan yang
dialami jika
perawatan diri
tidak diperhatikan
3. Klien mengetahui 3.1. Dalam … kali interaksi 3.1. Diskusikan frekuensi menjaga perawatan 3.2.
cara-cara klien menyebutkan diri selama ini
melakukan frekuensi menjaga  Mandi
perawatan diri perawatan diri:  Gosok gigi
o Frekuensi mandi  Keramas
o Frekuensi gosok  Berpakaian
gigi  Berhias
o Frekuensi  Gunting kuku
keramas 3.2.Diskusikan cara praktek perawatan diri
o Frekuensi ganti yang baik dan benar :
pakaian  mandi
o Frekuensi berhias  gosok gigi
o Frekuensi gunting  Keramas
kuku  Berpakaian
3.2. Dalam … kali interaksi  Berhias
klien menjelaskan  Gunting kuku
cara menjaga 3.2. Berikan pujian untuk setiap respon klien
perawatan diri: yang positif
o Cara mandi
 o Cara gosok gigi
o Cara Keramas
o Cara Berpakaian
o Cara berhias
o Cara gunting kuku
4. Klien dapat 4. Dalam … kali interaksi 4.1.Bantu klien saat perawatan diri :
melaksanakan klien mempraktekkan  Mandi
perawatan diri perawatan diri dengan  Gosok gigi
dengan bantuan dibantu oleh perawat:  Keramas
perawat o Mandi  Ganti pakaian
o Gosok gigi  Berhias
o Keramas  Gunting kuku
o Ganti pakaian 4.2. Beri pujian setelah klien selesai
o Berhias melaksanakan perawatan diri
o Gunting kuku
5. Klien dapat 5. Dalam … kali interaksi 5.1. Pantau klien dalam melaksanakan
melaksanakan klien melaksanakan perawatan diri:
perawatan diri praktek perawatan diri  Mandi
secara mandiri secara mandiri  Gosok gigi
o Mandi 2 X sehari  Keramas
o Gosok gigi sehabis  Ganti pakaian
makan  Berhias
o Keramas 2 X  Gunting kuku
seminggu 5.2. Beri pujian saat klien melaksanakan
o Ganti pakaian 1 X perawatan diri secara mandiri.
sehari
o Berhias sehabis
mandi
o Gunting kuku
setelah mulai
panjang
6. Klien 6.1. Dalam … kali interaksi 6.1 Diskusikan dengan keluarga:
mendapatkan keluarga menjelaskan
dukungan cara-cara membantu
keluarga untuk klien dalam memenuhi
meningkatkan kebutuhan perawatan
perawatan diri dirinya
6.2. Dalam … kali interaksi
keluarga menyiapkan
sarana perawatan diri
klien: sabun mandi,
pasta gigi, sikat gigi, 6.2. Diskusikan dengan keluarga tentang:
shampoo, handuk,
pakaian bersih, sandal,
dan alat berhias
6.3. Keluarga
mempraktekan 6.3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang
perawatan diri pada
klien
 Penyebab klien tidak melaksanakan
perawatan diri
 Tindakan yang telah dilakukan klien
selama di rumah sakit dalam menjaga
perawatan diri dan kemajuan yang
telah dialami oleh klien
 Dukungan yang bisa diberikan oleh
keluarga untuk meningkatkan
kemampuan klien dalam perawatan diri
 Sarana yang diperlukan untuk menjaga
perawatan diri klien
 Anjurkan kepada keluarga menyiapkan
sarana tersebut
perlu dilakukan keluarga dalam
perawatan diri :
 Anjurkan keluarga untuk
mempraktekkan perawatan diri (mandi,
gosok gigi, keramas, ganti baju, berhias
dan gunting kuku)
 Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi,
keramas, ganti baju, berhias, dan
gunting kuku.
 Bantu jika klien mengalami hambatan
dalam perawatan diri
 Berikan pujian atas keberhasilan klien
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Isolasi sosial TUM: …………..
………………….
………………….

TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah … X interaksi klien 1.1.Bina hubungan saling percaya dengan:
membina menunjukkan tanda-tanda  Beri salam setiap berinteraksi.
hubungan saling percaya kepada / terhadap  Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
percaya perawat: tujuan perawat berkenalan
o Wajah cerah, tersenyum  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
o Mau berkenalan  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap
o Ada kontak mata kali berinteraksi
o Bersedia menceritakan  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
perasaan dihadapi kllien
o Bersedia mengungkapkan  Buat kontrak interaksi yang jelas
masalahnya  Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
o Bersedia mengungkapkan perasaan klien
masalahnya
2. Klien mampu 2.Setelah … x interaksi klien dapat 2.1 Tanyakan pada klien tentang:
menyebutkan menyebutkan minimal satu  Orang yang tinggal serumah / teman sekamar
penyebab penyebab menarik diri dari: klien
menarik diri o diri sendiri  Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/
 o orang lain di ruang perawatan
o lingkungan  Apa yang membuat klien dekat dengan orang
tersebut
 Orang yang tidak dekat dengan klien di
rumah/di ruang perawatan
 Apa yang membuat klien tidak dekat dengan
orang tersebut
 Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan
orang lain
2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu 4. Setelah … X interaksi dengan 3.1. Tanyakan pada klien tentang :
menyebutkan klien dapat menyebutkan  Manfaat hubungan sosial.
keuntungan keuntungan berhubungan sosial,  Kerugian menarik diri.
berhubungan misalnya 3.2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat
sosial dan o banyak teman berhubungan sosial dan kerugian menarik diri.
kerugian o tidak kesepian 3.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien
menarik diri. o bisa diskusi mengungkapkan perasaannya.
o saling menolong,
dan kerugian menarik diri,
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa diskusi
4. Klien dapat 4. Setelah … X interaksi klien dapat 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
melaksanakan melaksanakan hubungan sosial 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
hubungan secara bertahap dengan: berkomunikasi dengan :
sosial secara o Perawat  Perawat lain
bertahap o Perawat lain  Klien lain
o Klien lain  Kelompok
 o Kelompok 4.3 Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok
Sosialisasi
4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan kemampuan klien
bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang
dilaksanakan.
5. Klien mampu 5. Setelah … X interaksi klien dapat 4.1. Diskusikan dengan klien tentang perasaannya
menjelaskan menjelaskan perasaannya setelah berhubungan sosial dengan :
perasaannya setelah berhubungan sosial  Orang lain
setelah dengan :  Kelompok
berhubungan o Orang lain 4.2. Beri pujian terhadap kemampuan klien
sosial. o Kelompok mengungkapkan perasaannya.
6. Klien mendapat 6.1. Setelah .... X pertemuan 6.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai
dukungan keluarga dapat menjelaskan pendukung untuk mengatasi prilaku menarik diri.
keluarga dalam tentang : 6.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
memperluas o Pengertian menarik diri mengatasi perilaku menarik diri
hubungan sosial o Tanda dan gejala menarik 6.3. Jelaskan pada keluarga tentang :
diri  Pengertian menarik diri
o Penyebab dan akibat  Tanda dan gejala menarik diri
menarik diri  Penyebab dan akibat menarik diri
o Cara merawat klien  Cara merawat klien menarik diri
menarik diri 6.4. Latih keluarga cara merawat klien menarik diri.
6.2. Setelah ... X pertemuan 6.5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
keluarga dapat yang dilatihkan
mempraktekkan cara merawat 6.6. Beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk
klien menarik diri. bersosialisasi.
6.7. Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya
merawat klien di rumah sakit.
7. Klien dapat 7.1. Setelah ……x interaksi klien 7.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
memanfaatkan menyebutkan;
obat dengan  Manfaat minum obat
baik.  Kerugian tidak minum obat
 Nama,warna,dosis, efek terapi
dan efek samping obat
7.2. Setelah ……..x interaksi klien
mendemontrasikan
penggunaan obat dgn benar
7.3. Setelah ….x interaksi klien
menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dokter
kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis,
cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat
7.2. Pantau klien saat penggunaan obat
7.3. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
benar
7.4. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
7.5. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di
inginkan .
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Waham …… TUM: …………. 1.1. Setelah ... x interaksi klien: Bina hubungan saling percaya dengan klien:
…………………. ………………… o Mau menerima kehadiran  Beri salam
………………… perawat di sampingnya.  Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama
o Mengatakan mau panggilan yang disukai.
TUK: menerima bantuan  Jelaskan tujuan interaksi
1. Klien dapat perawat  Yakinkan klien dalam keadaan aman dan
membina o Tidak menunjukkan tanda- perawat siap menolong dan mendampinginya
hubungan saling tanda curiga  Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap
percaya dengan o Mengijinkan duduk terjaga
perawat disamping  Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
 Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan
untuk memenuhinya
2. Klien dapat 2.1 Setelah .... x interaksi 2. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan
mengidentifikasi klien : pikirannya.
perasaan yang o Klien menceritakan  Diskusikan dengan klien pengalaman yang
muncul secara ide-ide dan perasaan dialami selama ini termasuk hubungan dengan
berulang dalam yang muncul secara orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah,
pikiran klien. berulang dalam dsb.
pikirannya.  Dengarkan pernyataan klien dengan empati
tanpa mendukung / menentang pernyataan
wahamnya.
 Katakan perawat dapat memahami apa yang

3. Klien dapat 3.1 Setelah .... x interaksi klien :
mengidentifikasi o Dapat menyebutkan
stressor / kejadian-kejadian sesuai
pencetus dengan urutan waktu serta
wahamnya. harapan / kebutuhan dasar
(Triggers Factor) yang tidak terpenuhi seperti
: Harga diri, rasa aman dsb.
o Dapat menyebutkan
hubungan antara kejadian
traumatis/kebutuhan tidak
terpenuhi dengan
wahamnya.
4. Klien dapat 4. Setelah … x interaksi klien:
mengidentifikasi menyebutkan perbedaan
wahamnya pengalaman nyata dengan
pengalaman wahamnya.
5. Klien dapat 5. Setelah … x interaksi :
diceritakan klien.
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang
tidak terpenuhi serta kejadian yang menjadi factor
pencetus wahamnya.
3.1. Diskusikan dengan klien tentang kejadian-
kejadian traumatik yang menimbulkan rasa
takut, ansietas maupun perasaan tidak
dihargai.
3.2. Diskusikan kebutuhan/harapan yang belum
terpenuhi.
3.3. Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan kejadian
yang traumatis.
3.4. Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi
yang meningkatkan pikiran / perasaan yang
terkait wahamnya.
3.5. Diskusikan dengan klien antara kejadian-
kejadian tersebut dengan wahamnya.
4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang
salah tentang situasi yang nyata (bila klien sudah
siap)
o Diskusikan dengan klien pengalaman
wahamnya tanpa berargumentasi
o Katakan kepada klien akan keraguan perawat
terhadap pernyataan klien
o Diskusikan dengan klien respon perasaan
terhadap wahamnya
o Diskusikan frekuensi, intensitas dan durasi
terjadinya waham
o Bantu klien membedakan situasi nyata dengan
situasi yang dipersepsikan salah oleh klien
5.1. Diskusikan dengan klien pengalaman-
 mengidentifikasi Klien menjelaskan gangguan pengalaman yang tidak menguntungkan sebagai
konsekuensi dari fungsi hidup sehari-hari yang akibat dari wahamnya seperti :
wahamnya diakibatkan ide-ide / fikirannya  Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga
yang tidak sesuai dengan  Hambatan dalam berinteraksi dengan orang
kenyataan seperti : lain
o Hubungan dengan  Hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-
keluarga hari
o Hubungan dengan orang  Perubahan dalam prestasi kerja / sekolah
lain 5.2. Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah
o Aktivitas sehari-hari masalah yang membutuhkan bantuan dari orang
o Pekerjaan lain
o Sekolah 5.3. Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta
o Prestasi, dsb bantuan apabila wahamnya timbul / sulit
dikendalikan.

6. Klien dapat 6. Setelah … x interaksi klien : 6.1. Diskusikan hobi/aktivitas yang disukainya.
melakukan teknik Klien melakukan aktivitas yang 6.2. Anjurkan klien memilih dan melakukan aktivitas
distraksi sebagai konstruktif sesuai dengan yang membutuhkan perhatian dan ketrampilan
cara minatnya yang dapat fisik
menghentikan mengalihkan fokus klien dari 6.3. Ikut sertakan klien dalam aktivitas fisik yang
pikiran yang wahamnya. membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu
terpusat pada luang.
wahamnya 6.4. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita
6.5. Bicara dengan klien topik-topik yang nyata
6.6. Anjurkan klien untuk bertanggung jawab secara
peronal dalam mempertahankan/menungkatkan
kesehatan dan pemulihannya.
6.7. Beri penghargaan bagi setiap upaya klien yang
positif
7. Klien mendapat 7.1 Setelah .... X interaksi Keluarga 7.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
dukungan dapat menjelaskan tentang : sebagai pendukung untuk mengatasi waham.
keluarga. o Pengertian waham 7.2.Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
o Tanda dan gejala waham mengatasi waham.
 o Penyebab dan akibat
waham
o Cara merawat klien waham
7.2 Setelah ... X interaksi keluarga
dapat mempraktekkan cara
merawat klien waham.
7.3.Jelaskan pada keluarga tentang :
 Pengertian waham
 Tanda dan gejala waham
 Penyebab dan akibat waham
 Cara merawat klien waham
7.4. Latih keluarga cara merawat waham.
7.5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan
7.6. Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya
merawat klien di rumah sakit.

8. Klien dapat 8.1 Setelah ……x interaksi klien 8.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
memanfaatkan menyebutkan; kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis,
obat dengan baik.  Manfaat minum obat cara , efek terapi dan efek samping penggunan
 Kerugian tidak minum obat obat
 Nama,warna,dosis, efek
terapi dan efek samping
8.2. Pantau klien saat penggunaan obat
obat
 Beri pujian jika klien menggunakan obat
8.2. Setelah ……..x interaksi klien
dengan benar
mendemontrasikan
penggunaan obat dgn benar
8.3. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
8.3. Setelah ….x interaksi klien
konsultasi dengan dokter
menyebutkan akibat berhenti
 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
minum obat tanpa konsultasi
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak
dokter
di inginkan .
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : …………………… Ruangan : …………………..
Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Harga diri rendah. TUM: ………….
………………….
…………………
TUK:
1. Klien dapat 1. Setelah … kali interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan
membina menunjukkan eskpresi wajah prinsip komunikasi terapeutik :
hubungan saling bersahabat, menun-jukkan  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
percaya dengan rasa senang, ada kontak mata, non verbal.
perawat. mau berjabat tangan, mau  Perkenalkan diri dengan sopan.
menyebutkan nama, mau  Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
menjawab salam, klien mau yang disukai klien.
duduk berdampingan dengan  Jelaskan tujuan pertemuan.
perawat, mau mengutarakan  Jujur dan menepati janji.
masalah yang dihadapi.  Tunjukan sikap empati dan menerima klien
apa adanya.
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
2. Klien dapat 2. Setelah … kali interaksi klien 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi menyebutkan:  Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
aspek positif dan o Aspek positif dan lingkungan.
kemampuan yang kemampuan yang dimiliki  Kemampuan yang dimiliki klien.
dimiliki. klien.
o Aspek positif keluarga. 2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
o Aspek positif lingkung-an  Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
 klien.  Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif.
3. Klien dapat me- 3. Setelah … kali interaksi klien 3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat
nilai kemampuan menyebutkan kemampuan dilaksanakan.
yang dimiliki un- yang dapat dilaksanakan. 3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
tuk dilaksanakan pelaksanaannya.
4. Klien dapat 4. Setelah … kali interaksi klien 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
merencanakan membuat rencana kegiatan dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien:
kegiatan sesuai harian  kegiatan mandiri.
dengan  kegiatan dengan bantuan.
kemampuan yang 4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
dimiliki 4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat
klien lakukan.
5. Klien dapat 5. Setelah … kali interaksi klien Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang
melakukan melakukan kegiatan sesuai telah direncanakan.
kegiatan sesuai jadual yang dibuat. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
rencana yang Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
dibuat. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan
setelah pulang.
6. Klien dapat 6. Setelah … kali interaksi klien 6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
memanfaatkan memanfaatkan sistem cara merawat klien dengan harga diri rendah.
sistem pendu- pendukung yang ada di 6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien
kung yang ada. keluarga. di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.