Siti hifdzilla

S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma/Keluarga : Tanggal Pengkajian : 02 November 2021

1.  IDENTITAS KLIEN :

 Nama : Ny M Jenis kelamin L /P
Umur : 65Tahun Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Alamat asal :  Jl. H. Miing Rt 03/01 desa putat nutug kec. Ciseeng Bogor

2. DATA KELUARGA :
 Nama :  Tn. Juhri
Hubungan : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. H. Miing Rt 03/01 desa putat nutug kec. Ciseeng Bogor

3.STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:
 Nyeri kepala mata berat

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Saat terasa nyeri pasien hanya berbaring untuk mengurangi nyeri, jika nyeri bertambah parah pasien
menyuruh cucunya untuk membeli obat diwarung, pasien tidak pernah memeriksa kesehatan ke tenaga
kesehatan dan

tidak ikut posyandu lansia

Obat-obatan:
OBH

4.  AGE RELATED CH ANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)

: FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √ 
Perubahan BB : √ 
Perubahan nafsu makan : √ 
Masalah tidur : √ 
Kemampuan ADL : √ 

KETERANGAN :

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √ 
Pruritus : √ 
Perubahan pigmen : √ 
Memar : √ 
Pola penyembuhan lesi : √ 
KETERANGAN : Tidak ada masalah

3.Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √ 
Pembengkakan kel. Limfe : √ 
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

Anemia : √ 
KETERANGAN : Tidak ada masalah
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

 
4.Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √ 
Pusing : √ 
Gatal pada kulit kepala : √ 
KETERANGAN : Pusing saat perubahan posisi

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √ 
 penglihatan
Pakai kacamata : √ 
Kekeringan mata : √ 
 Nyeri : √ 
Gatal : √ 
Photobobia : √ 
Diplopia : √ 
Riwayat infeksi : √ 
KETERANGAN : Tidak ada masalah

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √ 
Discharge : √ 
Tinitus : √ 
Vertigo : √ 
Alat bantu dengar : √ 
Riwayat infeksi : √ 
Kebiasaan membersihkan telinga : √ 
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada masalah

7.Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √ 
Discharge : √ 
Epistaksis : √ 
Obstruksi : √ 
Snoring : √ 
Alergi : √ 
Riwayat infeksi : √ 
KETERANGAN :
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

8.Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
 Nyeri telan : √ 
Kesulitan menelan : √ 
Lesi : √ 
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

  Perdarahan gusi : √ 
Caries : √ 
Perubahan rasa : √ 
Gigi palsu : √ 
Riwayat Infeksi : √ 
Pola sikat gigi : 2x/hari
KETERANGAN :

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √ 
 Nyeri tekan : √ 
Massa : √ 
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √ 
 Nafas pendek : √ 
Hemoptisis : √ 
Wheezing : √ 
Asma : √ 
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √ 
Palpitasi : √ 
 Dipsnoe : √ 
 Paroximal nocturnal : √ 
Orthopnea : √ 
Murmur : √ 
 Edema : √ 
KETERANGAN : Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
 Disphagia : √ 
 Nausea / vomiting : √ 
 Hemateemesis : √ 
Perubahan nafsu makan : √ 
Massa : √ 
 Jaundice : √ 
Perubahan pola BAB : √ 
Melena : √ 
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

Hemorrhoid : √ 
Pola BAB : 2x/ hari
KETERANGAN : Tidak ada masalah
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

 
13. Perkemihan
Ya Tidak
 Dysuria : √ 
Frekuensi : banyak
Hesitancy : √ 
Urgency : √ 
Hematuria : √ 
 Poliuria : √ 

Oliguria : √ 
 Nocturia : √ 
Inkontinensia : √ 
 Nyeri berkemih : √ 
Pola BAK : >8x/ menit
KETERANGAN : Pada malam hari >4x pasien terbangun untuk BAK, pasien tidak
terlalu suka minum air putih pasien selalu minum teh

14. Reproduksi
Ya Tidak
Lesi :  
  Disharge  :  

Testiculer pain :  
Testiculer massa :  
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √ 
Discharge : √ 
 Postcoital bleeding : √ 
 Nyeri pelvis : √ 
Prolap : √ 

Riwayat menstruasi : MENOPAUSE

Aktifitas seksual :
 Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
 Nyeri Sendi : √ 
Bengkak : √ 
Kaku sendi : √ 
Deformitas : √ 
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

Spasme : √ 
Kram : √ 
Kelemahan otot : √ 
Masalah gaya berjalan : √ 
 Nyeri punggung : √ 
Pola latihan : Tidak ada
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

  Dampak ADL :
KETERANGAN :

16. Persyarafan
Ya Tidak
 Headache : √ 
Seizures : √ 
Syncope : √ 

Tic/tremor : √ 
Paralysis : √ 
Paresis : √ 
Masalah memori : √ 
KETERANGAN :
5.POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
Psikososial YA Tidak
Cemas : √ 
Depresi : √ 
Ketakutan : √ 
Insomnia : √ 
Kesulitan dalam mengambil keputusan : √ 
Kesulitan konsentrasi : √ 
Mekanisme koping : Pasien mengahabiskan waktu dengan meninton
TV untuk mengalihkan fikirannya
Persepsi tentang kematian : pasien menganggap kematian adalah takdir sehingga tidak khawatir
 jika sewaktu waktu dipanggil

Dampak pada ADL : pasien cemas dan takut untuk melakukan aktifitas sendiri karena
pernah memiliki riwayat jatuh

Spiritual

  Aktivitas ibadah : pasien tidak beribadah

  Hambatan : sulit bergerak

KETERANGAN : pasien tidak pernah beribadah karena khawatir memperparah nyerinya

6.LINGKUNGAN :

  Kamar : kamar tidur ada 2, berada di lantai 1 dan 2

  Kamar mandi : ventilasi kurang, dan penggunaan handuk yang bergantian

  Dalam rumah : ventilasi <<, banyak kain yang tidak berada ditempatnya, pengamanan
anak tangga yang kurang banyak perabotan dapur yang berada di ruang tamu
  Luar rumah : banyak gantungan baju didepan rumah, tidak ada sinar matahari masuk ke rumah
karena kepadatan penduduk.
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

7.   FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A.  Stresor
   Stresor fisiologis : nyeri kepala
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

   Stresor Psikologis: ingin beraktivitas seperti biasa tapi khawatir

terjatuh B.  Kebiasaan Lansia
   Hobi/kegemaran :-
   Kebiasaan positif : nonton TV
   Kebiasaan negatif :
C.  Pengetahuan
   Pengetahuan lansia tentang kesehatan : pasien kurang sadar tentang kesehatan

D.  Riwayat Pengobatan dan efek samping

  Jenis pengobatan:-
   Efek samping obat:-

8.   NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1.   Kemampuan ADL : dengan bantuan(skor 75)

2.   Aspek Kognitif : tidak ada gangguan kognitif (skor 30)
3.   Resiko Jatuh : diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan
ADL 4.  Pemenuhan Kebutuhan Tidur : kurang (skor 10)
5.   Kecemasan, GDS: depresi (skor 9)
6.   Status Nutrisi lansia: moderate nutritional risk (skor

4) 7.  Hasil pemeriksaan Diagnostik

Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

 KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Ny. M Tanggal : 02 november 2021 Jam : 13.00

1.   Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2.   Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3.  Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
3.Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x

ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √ 
 Tberbanrignugn ditengah malam atau terlalu
 b) √ 
dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √ 
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √ 
e) Batuk atau mengorok √ 
f) Kedinginan di malam hari √ 
g) Kepanasan di malam hari √ 
h) Mimpi buruk √ 
i) Terasa nyeri √ 
 j) Alasan lain............ 
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √ 
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √ 
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √ 
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
SangatBaikkurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √ 
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √ 
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1.  Kualitas tidur Dilihat dari pertanyaan nomer 9
subyektif  0 =
sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2.  Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0 
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer
5a:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu =
2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah
ini: Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 =
3
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

3.Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4

> 7 jam = 0
6-7 jam =
1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4.  Efisiensi tidur  Pertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

  Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:

> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5.  Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
 Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6.  Menggunakan obat-obat tidur Pertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7.  Terganggunya aktifitas di siang hari Pertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu =
2
>3 kali seminggu=
3 Pertanyaan nomer
8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di
bawahini: Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 =
3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

 Nilai
0  = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang

KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

 No Kriteria Dengan Mandiri Skor

Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5

kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Total 75

ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

 No Aspek  Nilai  Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : ............................. Hari
:................................................
Musim : ............................ Bulan
:
.............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara: …………………… Panti :
……………………………….. 
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
……………………………………………………. 
,
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kurangi 7 sampai 5
1). 93 Jawaban
tingkat. 2). 863).: 79 4). 72 5). 65

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada

poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
“2).
tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) 
...................................
Klien
3). Mintamenjawab :
klien untuk mengulangi kata berikut :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua
Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
“Tutup mata anda” 
Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9).
Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan
kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif
sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesim pulan.........................................................................................................................  
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

TES KESEIMBANGAN

Time Up Go
Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 02 november 2021 27 detik

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
>30 detik mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991) 

GDS

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 9

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)   
Interpretasi :
Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

No  Indikators  score  Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0

dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0

setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 1

makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 0

lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 2
memasak atau makan sendiri

Total score  4
( American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi: 

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk 

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1 Tekanan darah 02 November 2021 TD : 200/120

2 Tekanan darah, asam urat 02 November 2021 TD : 180/110

Asam urat : 6.2
3 Tekanan darah 02 November 2021 TD : 160/90

3 Tekanan darah 02 November 2021 TD : 160/90

FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA 

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia 

NO  URAIAN  FUNGSI  SKORE 

1.  Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2.  Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP1

 3.  Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

Siti hifdzilla
S1 keperawatan 5b
Keperawatan gerontik

4.  Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5.  Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RE  SOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor:  TOTAL 6
4<Pertanyaan-pertanyaan yang
- 36 == DDiissffuunnggssii dijawab:
b seerdaatng
> 1).
6 = Selalu : skore 2
Fungsi baik 2). Kadang-kadang : 1 
3). Hampir tidak pernah : skore 0 
Intepretasi: 

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2