No responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian :

Kuesioner A

Data Demografi Responden

Isilah pertanyaan di bawah ini pada tempat yang telah di sediakan sesuai dengan kondisi Anda!

Inisial anak ( Responden) :

Usia anak :

Jenis kelamin :
Kuesioner B

Pengetahuan tentang Covid-19

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan tanda check list (√) pada kotak kategori jawaban
berikut:

No Pernyataan Benar Salah Ragu-ragu

1 Virus Corona adalah sekelompok virus yang
dapat menyebabkan penyakit pada hewan atau
manusia
2 Mulainya wabah Covid-19 pertama kali di kota
Wuhan, Tiongkok bulan Desember 2019
3 Covid-19 adalah penyakit yang menular
4 Gejala Covid-19 yaitu demam batuk, batuk, pilek,
nyeri tenggorokan, dan nyeri kepala
5 Covid-19 dapat menyebabkan komplikasi berat
seperti pneumonia dan sepsis
6 Virus Corona dapat menyebar melewati percikan
air ludah saat batuk atau berbicara
7 Virus Corona dapat menyebar melalui kontak fisik
(berjabat tangan)
8 Virus Corona dapat menyebar jika kita
menyentuh mata, hidung, atau mulut
9 Covid-19 dapat menyebar dari orang yang tidak
menununjukan gejala
10 Waktu timbul nya gejala Covid-19 dapat berkisar
1-14 hari
11 Virus Covid-19 dapat bertahan di benda plastik
selama 72 jam
12 Mencuci tangan dengan sabun atau hansanitizer
dapat mencegah penularan Covid-19
13 Jaga jarak fisik dengan orang lain dapat
mencegah penularan Covid-19
14 Menggunakan masker dapat mencegah
penularan Covid-19
Kuesioner B

Sikap Tentang Covid-19

No Pernyataan Sanga Setuju Ragu Tidak Sangat

t ragu setuju tidak
setuju setuju
1 Menurut saya Covid-19 hanya batuk, bersin,
dan demam biasa dan tidak perlu di obati
2 Menurut saya Covid-19 adalah penyakit yang
menular
3 Menurut saya penularan Covid-19 dapat di
cegah dengan menggunakan masker
4 Menurut saya penularan Covid-19 dapat di
cegah dengan cuci tangan pakai sabun (CPTS)
5 Menurut saya penularan Covid-19 dapat di
cegah jika saya menjaga jarak dengan orang
lain
6 Saya tidak takut tertular covid-19
7 Saya tidak perlu menggunakan masker saat
keluar rumah
8 Menurut saya Covid-19 hanya menyerang
orang dewasa
9 Saya hanya main di rumah saja untuk
menghindari tertular covid-19
10 Menurut saya jika batuk, bersin, dan pilek
tidak di obati akan menyebabkan penyakit
berat

Memodifikasi dari Tesis Program Pasca Sarjana Faultas Keperawatan Universitas Indonesia . Analsis
faktor faktor yang berhubungan dengan perilaku keluarga dalam merawat balita dengan ISPA dalam
konteks pelayananan keperawatan komunitas di Desa Waru Jaya Kecamatan Parung Kabupaten
Bogor Jawa Barat. Tahun 2003. Satria Gobel.

... Terima kasih atas partisipasi Anda dalam penelitian ini ...