10.

Tinjauan Sistem
Tanda-Tanda Vital :
o
P: ......22.................. x/m N: ....... ....87.....x/m T: ........36,5... C TD:.......140/80.....mmHg

Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya.

Hemopoetik Ya
Leher Ya
Perdarahan / memar -
Kekakuan -
Pembengkakan kelenjar limfe -
Anemia - Nyeri / nyeri tekan -
Riwayat tranfusi darah - Benjolan / massa -
Keterbatasan gerak -

Kepala Ya
Sakit kepala -
Trauma masa lalu -
Pusing -
Gatal Kulit kepala -
Riwayat infeksi -
Mata Ya Tanggal pemeriksaan paling akhir -
Perubahan penglihatan √ Kebiasaan perawatan telinga -
Kacamata / lensa kontak - Dampak pada aktivitas sehari- √
Nyeri - Hari
Air mata berlebihan -
Pruritus - Mulut dan Tenggorokan Ya
Bengkak sekitar mata - Sakit tenggorokan -
Floater - Lesi / ulkus -
Diplopia - Perubahan suara √
Kabur √ Kesulitan menelan -
Fotofobia - Perdarahan gusi -
Riwayat infeksi - Karies / sudah tanggal √
Tanggal pemeriksaan mata - Gigi Palsu -
terakhir Riwayat infeksi -
Dampak pada aktivitas sehari- √ Tanggal pemeriksaan gigi terakhir -
Hari
-

Frekuensi menggosok gigi -

Masalah & kebiasaan -
Telinga Ya membersihkan gigi palsu
Perubahan pendengaran √
Rabas -
Tinitus -
Vertigo -
Sensitivitas pendengaran -
Alat-alat prostesa -
Hidung dan Sinus Ya
Rinorea -
-

Rabas -
-

Epistaksis -
-

Obstruksi -
-

Mendengkur -
--

Nyeri pada sinus -

-

Alergi -
Riwayat infeksi -
-

Penampilan Kemampuan -
Olfkatori

Payudara Ya
Benjolan / massa -
-

Nyeri/ nyeri tekan -

-

Bengkak -
-

Keluar cairan dari putting susu -

-

Perubahan pada putting susu -

-

Pola pemeriksaan payudara -

Sendiri -

Tanggal dan hasil mamogram -

Terakhir

Kardiovaskuler Ya
Nyeri dada -
-

Palpitasi -
-

Sesak nafas -
Dipsnea pada aktivitas -
-

Dipsnea noktural paroksimal -

Murmur -
Edema -
Varises -
Kaki timpang -
Parestesia -
Perubahan warna kaki -
Hemoptisis -
Pernafasan Ya
Sputum -
Batuk -
-
Mengi -
Sesak napas -
Asma / alergi pernapasan -
Tanggal & hasil pemeriksaan -
dada terakhir

Gastrointestinal Ya
Disfagia -
-

Tidak dapat mencerna -

Nyeri ulu hati √
Mual muntah √
Hematemesis √
Perubahan nafsu makan √
Intoleran makanan -
Ulkus -
Nyeri -
Ikterik -
Benjolan / massa -
Perubahan kebiasaan defekasi -
Diare -
Konstipasi -
Melena -
Hemoroid -
Perdarahan rektum -
Pola defekasi biasanya -

Sistem Endokrin Ya
Intoleran terhadap panas -
-

Intoleran terhadap dingin -

Goiter -
Pigmentasi kulit/tekstur -
Perubahan rambut -
Polifagia √
Polidipsia √
Poliuria √
Perkemihan Ya
Disuria -
Menetes -
Ragu-ragu -
Hematuria -
Poliuria √
Oliguria √
Nokturia -
Inkontinensia -
Nyeri saat berkemih -
Batu -
Infeksi -

Genitoreproduksi Wanita Ya
Lesi -
Rabas -
Dispareunia -
Perdarahan pasca sanggama -
Nyeri pelvic -
Sistokel/ rektokel /prolaps -
Penyakit kelamin -
Infeksi -
Masalah aktivitas seksual -
Riwayat menopause (usia, gejala, -
masalah pascamenopause)
Tanggal dan hasil pap paling akhir -

Muskuloskeletal Ya
Nyeri Persendian √
Kekakuan √
Pembengkakan sendi -
-

Deformitas -
-

Spasme -
-

Kram -
Kelemahan otot √
Masalah cara berjalan √
-

Nyeri punggung -
-

Protesa -
Kebiasaan latihan/olahraga -
Dampak pada Aktivitas sehari2 -
Tie/tremor/spasme -
Sistem Saraf Ya Parestesia -
Sakit kepela
-

- Cedera kepala -
Kejang - Masalah memori -
Sinkope/serangan jantung -
Paralisis -
Paresis -
Masalah koordinasi -
 Masalah dalam pengambilan -
Psikososial Ya Keputusan
Cemas √ Kesulitan berkonsentrasi -
Depresi - Mekanisme koping -
Insomnia √-
Stres saat ini -
Menangis --
Persepsi tentang kematian -
Gugup - Dampak pada aktivitas sehari- √
Takut √ Hari

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari: pasien mengatakan melakukan

aktivitas dilakukan sendiri

Skala Depresi: 11

Fungsi intelektual/memori: pasien masih mengingat masa lalu

Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan: tidak ada

Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terjaga

...Bengkulu...., ...........25 Oktober,

2019
Yang melakukan pengkajian,

.........................................
...
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIAN (1) (0)

1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
Diatas
19.
……………………………………………..
20.
………………………………………………
21.
……………………………………………..
5 BAHASA a.
Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. Jam tangan

23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan kognitif
 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab :
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual
 APGAR KELUARGA

KADANG TIDAK
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG PERNAH
(2) (1) (0)

1 A : Adapasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga ( teman-teman ) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (
teman- teman ) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (
teman- teman ) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama- sama mengekspresikan afek
dan berespon

JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/
kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
5 Apakah anda mempunya semangat yang baik setiap saat ?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya ?
9 Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak maslah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir keadaan anda saat ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaananda saat
ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda piker bahwa orang lain lebih baik keadaan
daripada anda ?

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunya skor “1” ( satu )

Skor 5-9 : Kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri

2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
4 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )

5 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F
: Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
Nilai G kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)

Inisial Nama penderita : ………………….

1. Skor Kondisi Fisik :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
2. Kesadaran :
a. Compos mentis 4
b. Apatis 3
c. Konfus/ soporus 2
d. Stupor /Koma 1
3. Aktifitas
a. Ambulan 4
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
4. Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tak Bisa bergerak 1
5. Inkontines
a. Tidak 4
b. Kadang – kadang 3
c. Sering inkontinensia urin 2
d. Sering inkontinensia urin dan alvi 1
Skor Total :
Kategori Skor 15–20 : Kecil sekali / tak terjadi
12–15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan besar terjadi
 SCREENING FAAL FUNGTIONAL REACH (FR)
TEST

NO LANGKAH
1 Minta Pasien berdiri disisi tembok dengan tangan direntanjkan ke depan

2 Beri tanda letak tangan 1

3 Minta pasien condong ke depan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
tangan direntankan ke depan
4 Beri tanda letak tangan ke 2 pada posisi condong
5 Ukur jarak antara tanda tangan 1 dan ke

Interpretasi
Usia lebih 70 tahun : kurang 6 inchi resiko roboh
 THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi berjalan 10 langkah ( 3 meter ) kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik

Interpretasi :
Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
 ANALISA DATA

Hari/tanggal : Senin, 25 okt 2021

Inisial klien : Tn, S

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : - pasien mengatakan memiliki Disfungsi pankreas Ketidak stabilan
riwayat penyakit DM glukosa darah
- Pasien mengatakan sering haus
- Pasien mengatakan sering lapar
- Pasien mengatakan sering BAK
DO : Gds = 200mg/dl

2 DS : - Pasien mengatakan sendinya Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas

nyeri otot fisik
- Pasien mengatakan sendinya
terkadang tersa kaku
- Pasien mengatakan tidak mampu
berjalan
- Pasien mengatakan dirinya
hanya dikamar
DO : - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak berjalan dengan
mengesot

3 DS : - P : Riwayat penyakit DM Agen pencedera Nyeri Akut

- Q : Terasa berat fisiologis
- R : di kaki
- S : skala 3
- T : terus menerus
DO : - pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
- Sela jari menghiitam
 DAFTAR DIAGNOSA

Hari/tanggal : Senin, 25 okt 2021

Inisial klien : Tn. S

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 25 Okt 2021 Ketidakefektifan kadar glukosa darah b.d disfungsi
pankreas

2 25 Okt 2021 Gangguan mobiltas fisik b.d penurunan kekuatan

otot

3 25 Okt 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Senin, 25 okt 2021

Inisial klien : Tn. S

N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen 1. Untuk
keperawatan selama ....... X 24 hiperglikemia mengetahui
jam diharapkan pasien mampu 1. Identifikasi hiperglikemia
menunjukan SLKI : Ketidak kemungkinan pasien
stabilan kadar glukosa darah penyebab 2. Untuk
Di pertahankan pada level : 4 hiperglikremia mengetahui gula
Di tingkatkan pada level : 5 2. Monitor kadar gula darah pasein
1. Menigkat darah 3. Untuk
2. Cukup meningkat 3. Monitor tanda menghindari
3. Sedang gejala hipeeglikemia
4. Cukup menurun hiperglikemia pada pasien
5. Menurun 4. Monitor intake dan 4. Agar adanya
Dengan kriteria hasil output cairan balance cairan
1. Mengantuk 5. Berikan asupan 5. Aar cairan
2. Pusing cairan oral pasien terpenuhi
3. Lelah 6. Konsultasi dengan 6. Untuk
tim medis lain mempercepat
7. Anjurkan penyembuhan
menghindari pasien
olahraga 7. Agar pasien
8. Anjurkan tidak banyak
kepatuhan terhadap beraktivitas
diet 8. Agar kadar gula
9. Kolaborasi darah terkontrol
pemberian obat 9. Untuk
10. Lakukan perawatan mempercepat
kuku kaki penyembuhan
11. Lakukan senam 10. Agar tidak
kaki DM terjadi ulkus
12. Lakukan slow deep
breathing
2 Setelah dilakukan tindakan 4. Identifikasi 1. Untuk mengeahui
keperawatan selama ....... X 24 keluhan fisik kedadaan umum
jam diharapkan pasien mampu pasien pasien
menunjukan SLKI : Mobilitas 5. Identifikasi 2. Untuk mengetahui
fisik toleransi fisik apakah pasien
Di pertahankan pada level : 4 melakukan mampu
Di tingkatkan pada level : 5 ambulsi melakukan
1. Menurun 6. Monitor nadi dan ambulasi dini
2. Cukup menurun TD 3. Memantau TD
3. Sedang 7. Monitor kondisi dan nadi pasien
4. Cukup meningkat umum pasien 4. Mengetahui pasien
5. meningkat 8. Fasilitasi aktivitas baik atau tidak
Dengan kriteria hasil ambulasi 5. Untuk membantu
1. pergerakan 9. Fasilitasi pasien
ekstremitas melakukan 6. Mempermudah
2. kekakuan otot mobilisasi fisik pasien melakukan
3. ROM 10. Libatkan keluarga ambulasi
untuk membantu 7. Agar pasien ada
11. Anjurkan yang membantu
melakukan 8. Agar tidak terjadi
ambulasi dini kelemahan otot
12. Ajarkan ambulasi 9. Agar pasien
sederhana yang melakukan secara
harus dilakukan bertahap

3 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen nyeri 1. Mengetahui

keperawatan selama ....... X 24 1. Identifikasi keadaan nyeri
jam diharapkan pasien mampu P,Q,R,S,T nyeri pasien
menunjukan SLKI : tingkat pasien 2. Menghindari hal
nyeri 2. Identifikasi faktor yang merugukan
Di pertahankan pada level : 4 yang memperberat pasien
Di tingkatkan pada level : 5 yang memperingan 3. Mengetahui
1. Menigkat nyeri kualitas tidur
2. Cukup meningkat 3. Identifikasi pasien pasien
3. Sedang pengaruh nyeri 4. Mengetahui
4. Cukup menurun pada kualitas tidur pengaruh obat
5. Menurun 4. Monitor efek 5. Mengurani nyeri
Dengan kriteria hasil samping pada pasien
1. Mengeluh nyeri penggunaan 6. Agar pasien
2. Meringis analgetik merasa nyaman
3. gelisah 5. Berikan teknik 7. Agar pasien
nonfarmakologis merasa tenang
6. Kontrol 8. Agar pasien bisa
lingkungan pasien menggontrol nyeri
7. Fasilitasi istirahat 9. Untuk mengurangi
dan tidur nyeri pasien
8. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
9. Kolaborasi
pemberian
analgetik