SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................
2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................
3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali : ............................................................................
4. Alamat Orang Tua/Wali : ............................................................................
............................................................................
5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Siswa : ............................................................................
6. Hubungan keluarga dengan Siswa : ............................................................................

Orang Tua/ Wali dari Siswa :

1. Nama Siswa : ............................................................................
2. NISN Siswa : ............................................................................
3. NIK Siswa : ............................................................................
4. Jenis Kelamin : ............................................................................
5. Alamat siswa : ............................................................................
............................................................................
6. No. HP siswa : ............................................................................

Dengan ini mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk diberikan vaksin covid 19 dan
akan menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin / sertifikat vaksin) dikemudian hari dan saya tidak
akan mengambil tindakan hukum apapun kepada sekolah dan intansi terkait apabila ada efek dari
vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Rajeg, ………………………… 2021

Orang Tua / Wali Siswa

.......................................

Keterangan :
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................