Anda di halaman 1dari 15

TUGAS KMB LANJUT II

FORMAT PENGKAJIAN TEORI ADAPTASI CALLISTA ROY

DIBUAT OLEH :

KELOMPOK IV
Ns. Addinul Fitri,S.Kep 2021312033
Ns. Orien Permana,S.kep 2021312031
Ns. Yaumil Fajri,S.Kep 2021312032

PROGRAM STUDY MAGISTER ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2021

36
FORMAT PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY PADA KLIEN DENGAN

I. INFORMASI UMUM Tanggal : Waktu:


A. Identitas Pasien
Nama : RM :
Umur : Jenis : L/P*
Kelamin
Agama : Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
Terakhir
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
Medis

B. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
Pekerjaan :
Hubungan :
No.Telp :
Alamat :

C. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat penyakit masa lalu :

Riwayat penyakit keturunan :


 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker  Lainnya : _______
Konsumsi obat/ suplemen saat ini :

37
II. ADAPTASI (TAHAP I) A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna :  Bersih  Putih  Hijau  Kuning  Merah
Sesak :  Tidak  Ya
Fatigue :  Tidak  Ya

Inspeksi
Frekuensi Nafas :
Irama :  Normal  Bradypnea Takypnea  Cheyne-stokes
 Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya

Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan ___ Kiri ____

Perkusi
 Resonance Letak ____________
 Hiperresonance Letak
 Flat Letak
 Dullnes Letak
 Tympany Letak

Auskultasi
 Bronchial Letak
 Bronchovesikuler Letak
 Vesicukuler Letak
 Krakles Letak
 Whezzing Letak
 Ronchi Letak
 Friction Rub Letak
 Lainnya : ___________

38
b. Pemeriksaan Laboratorium :
Nilai Normal Hasil Pemeriksaan
pH
PO2
PCO2
HCO3
Total CO2
SaO2
BE

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD :
Nadi :
Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat
Kekuatan :  Kuat  Lemah  Absent
Membran mukosa/ bibir :  Normal  Pucat
Sianosis :  Ya  Tidak
Kulit pucat :  Ya  Tidak
Capillary refill : ___ detik
Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP :
JVP :
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Paradoksial
 Gallop  Murmur
b. Pemeriksaan Laboratorium:
Nilai Normal Hasil Pemeriksaan
Enzim Jantung
Creatinin Kinaze total

39
CK – MB
Serum Lipid
Lipid
Kolesterol
Triglycerida
Plasma High-density lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins
Myoglobin

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : _____ cm
BB : _____ Kg
IMT : _____ kg/cm2
Gangguan makan :
Diet sebelumnya :
Konsumsi suplemen :  Ya  Tidak
Kebiasaan :
 merokok : btg/hr/minggu
 alkohol : gls/hr/minggu
 soda : gls/hr/minggu
 kopi : gls/hr/minggu
 teh : gls/hr/minggu
 konsumsi gula : sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : sdk/hr/minggu
Diet saat ini :  Cair
 Lunak
 Padat
Porsi makan :
Jenis makanan : Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah*
Pantangan/Alergi :
40
Jenis makan ringan/selingan :

Abdomen
Inspeksi :  Normal  Asites - cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound


RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi :  Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi :  Lunak  Padat  Tegang di Quadran
Kesimpulan :  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen  Dalam batas normal
b. Pemeriksaan Laboratorium

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK :
Keluhan :

41
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi : Sebelum sakit : _______ Saat sakit : ______
Jumlah : Sebelum sakit : _______ Saat sakit : ______
Warna :  Kuning  Merah
Penggunaan obat diuretik :
BAB :
Keluhan :
 Belum BAB - hari
 Konstipasi - hari
 Diare - hari
 Hemoroid
Frekuensi : Sebelum sakit : ___ x/hr Saat sakit : _____x/hr
Warna :  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat pencahar : ______
b. Pemeriksaan Laboratorium :

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces

5. Aktivitas dan Istirahat


a. Fisik
ADL :  Independent  Bantuan sebagian  Dependent

42
Kemampuan berjalan :  Sendiri  Membutuhkan alat
 Membutuhkan bantuan orang lain
 Membutuhkan alat dan orang lain

Kemampuan rentang gerak : Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi

Bahu  Elevasi  Depresi

Ekstermitas atas

 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi

 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi


Ekstermitas bawah
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri


 Lengan atas

 Lengan bawah

 Tangan
Keluhan Tidur dan Istirahat :  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya :_____

Kualitas tidur :  Cukup  Kurang


Kebiasaan tidur :
Malam : dari jam sampai jam total : _jam
Siang : dari jam sampai jam total : jam
Kegiatan pengantar tidur :  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
 Minum minuman hangat  lainnya : -

43
b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

6. Proteksi dan Perlindungan


a. Fisik
Suhu : ___ 0C
Luka :  Tidak  Ya
 Panjang cm  Diameter cm
 Merah  Kuning  Hitam
Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi :  Tidak ada  Ada
Gambar :

Risiko jatuh :  Ya  Tidak


b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P :
Q :
R :
S :
T :

44
Pemeriksaan Saraf
No Nervus Kanan Kiri
1 Nervus Olfaktorius
2 Nervus Optikus
3 Nervus Okulomotorius
Trokhlearis Abdusen
4 Nervus Trigeminus
5 Nervus Facialis
6 Nervus Acusticus
7 Nervus Vestibularis
8 Nervus Glossopharingeus
9 Nervus Vagus
10 Nervus Accesorius
11 Nervus Hypoglosus
b. Lainnya :

8. Cairan dan Elektrolit


a. Fisik
Intake
Minum :
Intravena :
Total : ml/hr

45
Output
Urine : ml/hr
Intravena : ml/hr
Drain : ml/hr
IWL : ml/hr
Diare : ml/hr
Muntah : ml/hr
Perdarahan : ml/hr
Total : ml/hr
Balance :
Tanda Dehidrasi :  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering
 Turgor kulit dtk
Distensi vena jugularis : Tidak  Ya
Edema :  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

b. Pemeriksaan Laboratorium

9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental :
Tingkat Kesadaran :
GCS :
LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat
mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak

46
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori :  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya :

Saraf koordinasi (cerebral)


Refleks  Ya  Tidak

Achilles 0 1 2 3 4
Patella 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski + / -*

b. Lainnya

10.Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid
Pembesaran :  Ya  Tidak
Tremor :  Ya  Tidak
Pankreas
Trias DM :  Ya  Tidak
Adrenal :
b. Pemeriksaan Laboratorium

c. Obat-obatan

47
II. Faktor – Faktor Berpengaruh (Tahap II)
KONSEP ADAPTASI ROY
INPUT ADAPTASI OUTPUT
(Stimulus Klien) (Perilaku Klien) (Masalah Keperawatan)
MODE ADAPTASI FISIOLOGIS
Stimulus Fokal : Oksigenasi :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

Stimulus Fokal : Nutrisi :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

Stimulus Fokal : Eliminasi :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

Stimulus Fokal : Aktivitas dan istirahat :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

48
Stimulus Fokal : Rasa/Sense :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

Stimulus Fokal : Proteksi/perlindungan :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

Stimulus Fokal : Cairan dan Elektrolit :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :
Stimulus Fokal : Fungsi Neurologi :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

Stimulus Fokal : Fungsi Endokrin :

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

49
MODE ADAPTASI KONSEP DIRI
Stimulus Fokal : Konsep Diri

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

MODE ADAPTASI FUNGSI PERAN


Stimulus Fokal : Fungsi Peran

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

MODE ADAPTASI INTERDEPENDENSI


Stimulus Fokal : Interdependensi

Stimulus Kontekstual :

Stimulus Residual :

50