ED - Panduan Klinis Tata Laksana COVID - Edisi 3 - 18 Juni 2020 Final
ED - Panduan Klinis Tata Laksana COVID - Edisi 3 - 18 Juni 2020 Final
EDISI 3
14 Juni 2020
Tim Penyusun:
Disclaimer isi:
UKK Emergensi dan Rawat Intensif Anak: critical illness - bagian tata laksana kegawatan
I. Pendahuluan
..........................................................................................................................................
3
II. Definisi
......................................................................................................................................................
3
A. Orang
Tanpa
Gejala
(OTG)
.......................................................................................................
3
B. Orang
dalam
Pemantauan
(ODP)
..........................................................................................
3
C. Pasien
dalam
Pengawasan
(PDP)
.........................................................................................
4
D. Kasus
Konfirmasi
.........................................................................................................................
4
E. Definisi
Kontak
Erat
....................................................................................................................
4
III. Diagnosis
.................................................................................................................................................
7
A. Anamnesis
.......................................................................................................................................
7
B. Pemeriksaan
Fisis
........................................................................................................................
7
C. Pemeriksaan
Penunjang
...........................................................................................................
8
D. Klasifikasi
Klinis
...........................................................................................................................
11
E. Diagnosis
BPJS
ICD10
.................................................................................................................
12
IV. Tata
laksana
...........................................................................................................................................
14
A. Panduan
tata
laksana
klinis
.....................................................................................................
14
B. Antivirus
potensial
dan
hidroksiklorokuin
untuk
infeksi
COVID-‐19
....................
21
C. Penyakit
Komorbid
.....................................................................................................................
23
D. Panduan
Tata
laksana
Kegawatan
pada
Anak
.................................................................
24
E. Tata
laksana
COVID-‐19
pada
Neonatus
.............................................................................
42
V. Kriteria
Pemulangan
Pasien
............................................................................................................
47
VI. Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi
.......................................................................................
48
A. Pencegahan
secara
Umum
.......................................................................................................
48
B. Pada
situasi
di
rawat
jalan
.......................................................................................................
49
C. Pada
situasi
di
rawat
inap
........................................................................................................
49
D. Pada
situasi
di
Emergensi
........................................................................................................
50
E. Prosedur
berisiko
tinggi
...........................................................................................................
50
F. Penggunaan
Alat
Pelindung
Diri
(APD)
.............................................................................
51
Daftar
bacaan
.........................................................................................................................................
59
Lampiran
1
..............................................................................................................................................
65
Lampiran
2
..............................................................................................................................................
67
Lampiran
3
..............................................................................................................................................
70
Lampiran
4
..............................................................................................................................................
73
Panduan
ini
merupakan
panduan
interim
yang
dapat
berubah
sewaktu-‐waktu
karena
perkembangan
penyakit
yang
masih
baru
dan
bukti-‐bukti
keilmuan
yang
terus
bertambah.
Panduan
ini
ditujukan
khusus
untuk
anggota
IDAI.
I. Pendahuluan
Saat
ini
COVID-‐19
telah
dinyatakan
sebagai
kasus
pandemik.
Sampai
tanggal
4
Juni
2020
terdapat
6.416.828
kasus
COVID-‐19
dengan
lebih
dari
170
negara
terjangkit
COVID-‐19.
Kasus
kematian
mencapai
382.867
kasus
(5,9%)
(https://covid19.who.int/)
.
Berdasarkan
data
dari
CDC,
kejadian
COVID-‐19
pada
anak
yang
dilaporkan
di
Amerika,
China,
Itali
dan
Inggris
lebih
sedikit
dibandingkan
dengan
kasus
dewasa,
yaitu
sekitar
0.8%
-‐
2.2%
dari
jumlah
total
kasus
yang
terkonfirmasi.
Sebagian
besar
anak
yang
terkonfirmasi
COVID-‐19
mendapatkannya
dari
keluarga
(https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-‐ncov/hcp/pediatric-‐hcp.html).
Menurut
Wu,
dkk
(2020)
kejadian
COVID-‐19
pada
anak
usia
10-‐19
tahun
sebanyak
549/72.314
atau
1%
dari
seluruh
kasus;
sedangkan
kelompok
usia
<10
tahun
sebanyak
416/72.314
(0,9%)
kasus.
Sampai
dengan
tanggal
3
Juni
2020,
di
Indonesia,
terdapat
28.
233
kasus
terkonfirmasi
COVID-‐19;
1698
kasus
(6%)
diantaranya
meninggal.
Berdasarkan
data
terkini
kementrian
kesehatan
RI
(2
Juni
2020),
angka
kasus
konfirmasi
anak
adalah
sebesar
7,76%
dari
total
keseluruhan
kasus
konfirmasi
COVID-‐19
(https://data.covid19.go.id/public/index.html).
Angka
ini
lebih
tinggi
bila
dibandingkan
laporan
kasus
di
beberapa
negara
di
dunia.
II. Definisi
Beberapa
istilah
berikut
digunakan
untuk
mengklasifikasikan
status
anak
yang
dicurigai
COVID-‐
19
sesuai
dengan
petunjuk
terbaru
dari
Kementerian
Kesehatan
RI
pada
Pedoman
Pencegahan
dan
Pengendalian
COVID-‐19
revisi
keempat:
Untuk
lebih
memahami
ketegori
ODP,
PDP
dan
OTG,
pegelompokan
kasus
dapat
dilihat
dari
tabel
dibawah
ini
(Tabel
1,2
dan
3).
Tabel
1.
Rincian
kategori
Pasien
Dalam
Pengawasan
(PDP)
Kategori
pasien
dalam
pengawasan
(PDP)
Pada
14
hari
terakhir
Kontak
dg
sebelum
gejala
memiliki
Tidak
ada
kasus
Gejala
dan
tanda
riwayat
perjalanan
atau
penyebab
lain
konfirmasi
gangguan
Pneumonia
tinggal
Demam/riw
berdasarkan
covid-‐19
pernapasan:
berat/ispa
Di
luar
negeri
Di
area
demam
gambaran
pada
14
hari
batuk/pilek/nyeri
berat
yang
transmisi
klinis
yang
terakhir
tenggorokan/dll
melaporkan
lokal
meyakinkan
sebelum
transmisi
indonesia
gejala
lokal
1
+
+
+
+
+
-‐
-‐
2
+
+
-‐
+
+
-‐
-‐
3
+
+
+
+
-‐
+
-‐
4
+
+
-‐
+
-‐
+
-‐
5
+
-‐
-‐
-‐
-‐
-‐
+
6
+
+
+
-‐
-‐
-‐
+
7
+
+
-‐
-‐
-‐
-‐
+
8
+
+
+
+
-‐
-‐
-‐
III. Diagnosis
A. Anamnesis
Manifestasi
klinis
COVID-‐19
pada
anak
sangat
bervariasi,
dari
yang
asimptomatik
sampai
menunjukkan
gejala
sesak
yang
berat.
Pada
anamnesis,
tanyakan:
1. Gejala:
• Gejala
sistemik:
demam,
malaise,
fatigue,
nyeri
kepala,
mialgia
• Gejala
saluran
pernapasan:
batuk,
pilek,
nyeri
tenggorokan,
hidung
tersumbat,
sesak
napas
2. Gejala
lain:
diare,
mual,
muntah,
nyeri
perut,
3. Faktor
risiko:
• Kontak
erat
dengan
PDP,
kasus
probabel,
atau
kasus
terkonfirmasi
COVID-‐19
• Tinggal
atau
bepergian
ke
negara
atau
area
terjangkit.
B. Pemeriksaan
Fisis
Tergantung
derajat
keparahan
penyakit,
pada
pemeriksaan
bisa
didapatkan
tanda
berikut:
• Kesadaran:
kompos
mentis
sampai
penurunan
kesadaran
• Desaturasi
(Sa02<92%)
Gambar
1.
Serologi
antibodi
pada
pasien
COVID19
(sumber:
https://www.diazyme.com/covid-‐19-‐antibody-‐
tests;
Lauer,
S.
et
al.,
2020.
The
Incubation
Period
of
Coronavirus
Disease
2019
(COVID-‐19)
From
Publicly
Reported
Confirmed
Cases:
Estimation
and
Application.
Annals
of
Internal
Medicine;
National
Health
Commission
of
the
People’s
Republic
of
China,
New
Coronavirus
Pneumonia
Diagnosis
and
Treatment
Program
(Trial
Version
)7).
D. Klasifikasi
klinis
Berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan
fisis
dan
hasil
pemeriksaan
penunjang,
maka
klasifikasi
klinis
dapat
dibagi
menjadi
asimtomatik,
ringan,
sedang,
berat
dan
kritis
(Tabel
4).
Kondisi
atau
karakteristik
Contoh
penyerta
Imunokomromais
Resipien
transplant
sel
hematopietik
berat
• Durasi
waktu
post-‐allogenic
HCT
<100
hari
atau
post-‐auto
HCT
<30
hari
• ALC
<300/mm3
• Riwayat
terkini
terapi
antilimfosit
(ATG
<3
bulan
atau
Alemtuzumab
<6
bulan)
atau
HCT
dengan
deplesi
sel
T
ex
vivo
dalam
6
bulan
sebelumnya
• Graft-‐versus-‐host
disease
yang
membutuhkan
terapi
imunosupresi
Resipien
transplant
organ
padat
• Riwayat
terkini
transplantasi
organ
padat
atau
imunosupresi
tingkat
tinggi
(risiko
terkait
dengan
waktu
sejak
transplantasi
dan
derajat
imunosupresi
dapat
bervariasi
berdasarkan
jenis
organ)
• Terapi
dengan
ATG
(<3
bulan)
atau
Alemtuzumab
(<6
bulan)
• Riwayat
terkini
terapi
imunosupresi
untuk
rejeksi
transplant
(<3
bulan)
Mendapat
kemoterapi
antikanker
• Leukemia
limfoblastik
pada
induksi
atau
mendapat
terapi
untuk
penyakit
relaps
atau
refrakter
• Kanker
lain
meliputi
leukemia
myeloid
akut,
leukemia
limfoblastik
akut
dalam
remisi,
limfoma
sel
B
dan
T,
dan
tumor
padat/otak
dan
mendapat
kemoterapi
Imunodefisiensi
primer
• Imunodefisiensi
kombinasi
berat
atau
gangguan
kongenital
lain
yang
berhubungan
dengan
disfungsi
atau
defisiensi
sel
T
berat
atau
riwayat
infeksi
oportunistik
sebelumnya
Infeksi
human
immunodeficiency
virus
dengan
hitung
CD4
<15%
atau
<200/mm3
Pengobatan
dan
kondisi
imunosupresi
lain
• Alemtuzumab
(<6
bulan)
• ATG
(<3
bulan)
• Inhibitor
kostimulasi
(Belatacept,
Abatacept)
untuk
pemeliharaan
imunosupresi
• Kortikosteroid
dosis
tinggi
(≥2
mg/kg/hari
Prednison-‐ekuivalen
selama
>2
minggu)
• Disfungsi
sel
T
berat
atau
ALC
<100/mm3
Penyakit
paru
• Terdaftar
untuk
transplantasi
paru
penyerta
berat
• Oksigen
pada
ventilasi
non-‐invasif
selagi
sadar
atau
tertidur
atau
untuk
penyakit
paru,
penyakit
jantung,
atau
hipertensi
pulmonal
• Penyakit
pernapasan
kronik
berat
(termasuk
fibrosis
kistik,
displasia
bronkopulmoner,
penyakit
paru
interstisial
atau
difus,
bronkiektasis,
skoliosis,
hernia
diafragmatika
kongenital,
hipoplasia
paru)
dengan
≥3
rawat
inap
di
rumah
sakit
dalam
12
bulan
terakhir
RJP
1 penolong : Mulai siklus 30 kompresi dan 2 napas
dengan sungkup dengan filter dan penutup.
(Pakai rasio 15:2 jika penolong kedua sampai)
Pakai AED secepatnya jika tersedia.
AED menganalisis
irama.
Shockable rhythm ?
Ya, Tidak,
shockable nonshockable
Edelson, D. P., Sasson, C., Chan, P. S., Atkins, D. L., Aziz, K., Becker, L. B., … Topjian, A. (2020). Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults,
Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19:From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines ® -Resuscitation
Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory
Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations:
American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation.
Gambar
3.
Algoritma
bantuan
hidup
dasar
petugas
kesehatan
dengan
satu
penolong
AED menganalisis
irama.
Shockable rhythm ?
Ya, Tidak,
shockable nonshockable
Edelson, D. P., Sasson, C., Chan, P. S., Atkins, D. L., Aziz, K., Becker, L. B., … Topjian, A. (2020). Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults,
Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19:From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines ® -Resuscitation
Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory
Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations:
American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation.
Gambar
4.
Algoritma
bantuan
hidup
dasar
petugas
kesehatan
dengan
dua
penolong
https://onlinelibrary.wiley.com/cms/asset/2e7f6a2c-ea66-47f5-acca-2c1c3eab3646/anae15054-fig-0005-m.jpg
Gambar
8.
Perlengkapan
intubasi
sumber:
https://onlinelibrary.wiley.com/cms/asset/2r7f6a2c-‐ea66-‐47f5-‐acca-‐2c1c3eab3646/anae15054-‐fig-‐
0005-‐m.jpg
Gambar
9.
Algoritma
tata
laksana
jalan
napas
pada
anak
dengan
infeksi
COVID-‐19
Asisten airway
Asisten
emergensi
Onloop / Runner
Asisten obat,
monitor
Gambar
10.
Peran
dan
ergonomi
tim
yang
disarankan
untuk
intubasi
trakea.
Sorbello et al. The Italian COVID-19 outbreak : recommendation for clinical practice.
Sumber:
Sorbello
M
et
al.
Anaesthesia
2020:75;724-‐32
Hal
penting
pada
saat
intubasi:
• Minimalkan
jumlah
petugas
selama
intubasi
• Persiapkan
semua
peralatan
sebelum
pelaksanaan
intubasi,
pastikan
dengan
check-‐list
• Intubator
adalah
orang
yang
paling
kompeten
/
orang
dengan
kompetensi
paling
tinggi
akan
kemungkinan
keberhasilan
intubasi
• Pastikan
tidak
ada
kebocoran
sarung
tangan,
dengan
mempergunakan
double/triple
glove
• Pre-‐oksigenasi
dengan
flow
oksigen
serendah
mungkin
(5-‐6
liter/menit)
dan
saat
pre-‐oksigenasi
pastikan
hidung
dan
mulut
pasien
tertutup
sungkup
• Hindari
ventilasi
kecuali
sangat
diperlukan
• Jika
sangat
perlu,
lakukan
ventilasi
dengan
teknik
2
tangan
• Setelah
intubasi,
memastikan
posisi
ETT
sudah
di
trakea
dapat
dengan
ultrasound
atau
monitor
end-‐tidal
CO2
dengan
kapnograf
• Penggunaan
cover
plastik
pada
intubasi
harus
dilakukan
dengan
cermat
oleh
intubator
yang
kompeten
karena
berpotensi
memepersulit
dan
memperpanjang
durasi
intubasi,
sedangkan
kotak/boks
aerosol
lebih
bermanfaat
pada
ekstubasi
dan
transportasi
Gambar
11.
Algoritma
tatalaksana
ARDS
pada
anak
(Adaptasi
dengan
persetujuan
komite
consensus
PEMVECC
2020;
sumber:
https://espnic-‐
online.org/content/download/3951/20876/file/2020%20ESPNIC%20PEMVECC%20COVID-‐
19%20practice%20recommendations.pdf)
Masker bedah
3 lapis
Baju kerja
Sarung tangan karet
Sekali pakai
Sepatu tertutup
Gambar
12.
APD
level
1
untuk
dokter
spesialis
anak
Google/faceshield
Gown
Baju kerja
Sepatu tertutup
Gambar
13.
APD
level
2
untuk
dokter
spesialis
anak
Deskripsi
kerja:
• Kontak
langsung
dengan
pasien
dengan
gejala
demam
dan/atau
ISPA,
pasien
ODP/PDP,
COVID-‐19
terkonfirmasi
• Tidak
melakukan
aerosol
generating
procedure
Google/faceshield
Coverall
Baju kerja
Boots
Gambar
14.
APD
level
3
untuk
dokter
spesialis
anak
Deskripsi
kerja:
• Petugas
kesehatan
yang
melakukan
tindakan
aerosol
generating
procedures
• Petugas
kesehatan
yang
berada
di
ruangan
yang
sama
dengan
petugas
yang
sedang
melakukan
tindakan
aerosol
generating
procedures
3. Optimalisasi
penggunaan
APD
a. Mengoptimalkan
penggunaan
APD
secara
efisien
dan
maksimal
dengan
cara:
• Untuk
meminimalkan
penggunaan
APD:
zonasi,
kohorting,
skrinning,
triase,
telemedicine,
barrier
menggunakan
jendela
kaca/plastik
di
area
triase,
meja
pendaftaran,
dan
farmasi
• Kurangi
waktu
kontak
antara
tenaga
kesehatan
dan
pasien
COVID-‐19
dengan
cara
melaksanakan
beberapa
aktivitas
bersamaan
pada
saat
masuk
keruangan
pasien
(memeriksa
tanda
vital,
memberikan
makan
dan
obat
dalam
waktu
bersamaan)
b. Optimalisasi
penggunaan
masker
• Penggunaan
masker
yang
sama
untuk
memeriksa
beberapa
pasien
yang
berbeda
dengan
diagnosis
yang
sama
dapat
dilakukan
Penyebab
Gagal
napas
yang
tidak
dapat
dijelaskan
oleh
gagal
jantung
atau
kelebihan
edema
cairan
(fluid
overload)