KUESIONER

GAMBARAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT KESEHATAN REPRODUKSI

PADA LANSIA DI PUSKESMAS KALIWUNGU

1. Demografi

1. Umur : tahun

2. Jenis Kelamin : Pria Wanita

3. Agama :

4. Status : Menikah

Duda

Janda

5. Riwayat penyakit : HT DM

Jantung Stroke

Asam urat

6. Pendidikan : SD SMP SMA PT

2. Kuesioner Perilaku hidup bersih dan sehat lansia
Pilihlah salah satu jawaban dengan melakukan v
Tidak pernah (TP)
Jarang (J)
Sering (S)
Selalu (SL)
No Pertanyaan Jawaban
TP J S SL
Apakah anda mandi 2 kali sehari
Apakah anda mandi dengan memakai sabun
Apakah anda mengganti pakaian sekali dalam
sehari
Apakah anda mencuci rambut sekurang
kurangnya dua kali seminggu
Apakah anda tiap mencuci rambut menggunakan
shampo atau bahan pencuci rambut lainnya
Apakah anda sering menggunakan peralatan
rambut mandiri
Apakah anda sikat gigi setelah makan pagi dan
sebelum tidur
Apakah anda selalu menghindari makanan yang
bisa merusak gigi
Apakah anda sering melakukan pemeriksaan gigi
10 Apakah anda mencuci tangan dengan sabun
sebelum dan setelah makan
11 Apakah anda mencuci tangan dengan sabun
setelah buang air besar dan buang air kecil
12 Apakah anda mencuci kaki sebelum tidur
13 Apakah anda memotong kuku sekali dalam
seminggu
14 Apakah anda berolahraga setiap pagi
15 Apakah anda tiap berolahraga di dampingi
keluarga
16 Apakah setiap anda berolahraga lebih dari tiga
puluh menit sampai satu jam
17 Apakah anda tidur 6-7 jam dalam sehari
18 Apakah anda tidur dengan kondisi lingkungan
udara bersih, suasana tenang dan lampu tidak
silau
19 Apakah anda selalu tidur dengan lelap tanpa
terbangun tengah malam
20 Apakah anda makan dengan menu seimbang yaitu
dengan ikan, sayur,buah dan susu