BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA No Dok : FR.DIK.02.

02
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL Ed/Rev :1/0
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA GEOLOGI, Tgl : 11/07/2011
MINERAL DAN BATUBARA

BIODATA PESERTA
Pendidikan dan Pelatihan : Diklat Juru Ledak untuk Kegiatan Penambangan Bahan Galian (Juru Ledak Kelas
II)
Tempat & tanggal penyelenggaraan : Bandung,

I. 1. Nama (lengkap titel/gelar) :

……………………………………………………………………………………………
2. No Induk Kependudukan (KTP) :
……………………………………………………………………………………..........
3. Tempat dan tanggal lahir :
……………………………………………………………………………………………
4. Agama :
……………………………………………………………………………………………
5. Alamat rumah (lengkap) :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Kab/Kota.................................................................Provinsi.................................
6. E-mail (harus diisi) : .............................................................................................................................
7. Nomor Handphone (harus diisi) : ..............................................................................................................................

II. 1. Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………

2. Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
3. Alamat Kantor (lengkap) : ……………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
...................................................................................Kode Pos : .........................
Tlp. (…………)……………………………Fax. (……………)……………………….

III. 1. Riwayat Pendidikan : SD/SEDERAJAT : …………………………........................................................…

SMP/SEDERAJAT : ……………………………………………………………………
SMA/SEDERAJAT : .............................................................................................
DIPLOMA/SEDERAJAT : .....................................................................................
S1 (Jurusan) : .......................................................................................................
S2 (Jurusan) : .......................................................................................................
S3 (Jurusan) : .............…………………………………………………………………
Lain-lain (Sebutkan) :...........................................................................................
2. Pendidikan Luar Negeri/ : ……………………………………………………………………………………………
Pendidikan Khusus/Lainnya
IV. Pernah Mengikuti Uji Kompetensi Bidang Pertambangan (POP, Juru Ledak Kelas II, Juru Bor*) pada :
- Waktu : Tanggal..............Bulan.................................Tahun......................
- Penyelenggara Diklat dan Lokasi : ................................................................di .................................
- Penyelenggara Uji Kompetensi (LSP) : ......................................................................................................
- Nomor registrasi (contoh : No. Reg. TAM.613.00001.2017) : ...............................................................................
* Pilih dan Isi data dari salah satu diklat saja, dan bila belum mengikuti pernah harap dikosongkan

_________________, ____, _____________- ______

Peserta

( )

Catatan : - Pengisian biodata ditulis dengan huruf Cetak/Kapital

- Mengumpulkan Pas Photo Berlatar belakang merah 3 x 4,,sebanyak 3 lembar