Nama : Tn.

H Ruangan : LIBB Kamar 6/3/6

Tanggal Lahir : 10/12/1989(28 tahun) DPJP : Prof.Dr.dr Haerani Rasyid, Sp.PD, KGH
No.RM : 816820 dr.Jaga : dr.Abdul Mubdi
Tanggal Masuk: 25 Juni 2018 Chief : dr. Rani Silondae

Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Dialami sejak 7 hari terakhir, terus-menerus terutama bila beraktifitas. Sesak napas
dirasakan memberat ketika berbaring. Batuk ada tidak ada Pasien rutin melakukan
hemodialisa sejak 1 tahun 6 bulan yang lalu menggunakan arteri vena shunt dengan
jadwal 3 kali seminggu selasam kamie, sabtu. Pasien tidak mendapat pelayanan
hemodialisa oleh karena kadar hemoglobin darah kurang.
Mual tidak ada, muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Nafsu makan berkurang.
Penurunan berat badan tidak ada
Buang air kecil hampir kesan kurnga. Hanya keluar seikit warna kuning pekat volume
kurang 400 cc.
Buang air besar belum hari ini, buang air besar terakhir warna kuning coklat, lunak.
Riayat buang air besar bercampur darah tidak ada, riwayat buang air besar hitam tidak
ada.
Perdarahan tidak ada, riwayat perdarahan tidak ada.
Riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat rutin berobat
hipertensi setelah terdiagnosa hipertensi pasien mengalami gagal ginjal. Pasien rutin
mengkonsumsi micardis 80mg/24 jam/oral, amlodipin 10mg/24jam/oral, clonidin
0,15/8jam/oral. Pasien telah menggunakan Av shunt sebagai akses hemodialisa

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat transfusi ada saat diopname bulan Maret 2018
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada,
 Riwayat penyakit kuning tidak ada
Riwayat Keluarga dan psikososial:
 Riwayat diabetes melitus ada yaitu bapak pasien. Riwayat hipertensi ada pada tante pasien.
 orang tua ayah meninggal karena serangan jantung, ibu sehat
 Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada.
 Pasien belum berkeluarga
 Riwayat merokok ada, namun dikatakan sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu
 Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
 Riwayat konsumsi jamu dan herbal tidak ada

Keadaan Umum
Sakit Sedang/ Gizi Kurang/ Compos Mentis
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 190/100 mmHg Pernapasan : 24x/menit
Nadi : 84x/menit, regular, kuat angkat Suhu : 37,0° C
TB : 165 cm
BB : 51 kg

Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva pucat ada, sclera tidak ikterus, edema papebra tidak ada
Leher : DVS R±1 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks : I : normochest, simetris kiri=kanan
P : massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, vocal fremittus simetris kiri sama
kanan
P : sonor kiri sama kanan
A : Bunyi pernapasan vesikuler
Bunyi tambahan; ronkhi ada basal paru bilateral minimal, wheezing tidak ada
Jantung : I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : pekak batas kanan jantung ICS V linea parasternalis dextra
 pekak batas kiri jantung ICS V linea midaxilaris sinistra
A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada
Abdomen : I: datar ikut gerak napas
A : persitaltik ada kesan normal
P : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
P : timpani ada, asites tidak ada
Ekstremitas : atas : edema tidak ada, AV shunt lengan kiri bruit ada
bawah : edema pretibial ada minimal

Pemeriksaan Penunjang
DPL (26/6/2018)
WBC : 13.1x 103/uL
Neut : 74,50% Na 145; K 43,8; Cl 103
Hb : 6.0 g/dL Ureum 138 mg/dL
MCV : 89 fL Creatinin 12,00 mg/dL
MCH : 29 pg
MCHC: 32 g/dL
PLT : 289 x 103/uL \
USG Abdomen (2017) : PNC Bilateral
Resume
Seorang laki-laki 28 tahun masuk dengan keluhan sesak napas 1 minggu yang lalu. Pasien
merupakan pasien rutin hemodialisa 3 kali seminggu dengan menggunakan AV shunt di lengan
kiri pasien tidak diperkenankan untuk hemodialisa oleh karena Hb 6.0. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan, tanda vital tekanan darah : 190/10 mmHg. Konjungtiva pucat. Thoraks ronkhi
bilateral basal paru minimal. Edema pretibial tidak ada ada. Pada pemeriksaan penunjang,
anemia Hb: 6.0, ureum 132, kreatinin: 12,0,.

Daftar Masalah
1. Anemia normositik normokrom e.c anemia renal
2. PNC G5D
3. Hipertensi Sage 2
Pengkajian
1. Anemia normositik normokrom e.c anemia renal
dipikirkan atas adanya keluhan lemas dialami sejak 5 hari yang lalu terutama setelah
hemodialisa. Konjungtiva tampak pucat. Pada pemeriksaan penunjang, anemia Hb: 6.0.
Perlu dipikirkan adanya gangguan pembentukan eritrosit disebabkan adanya gagal ginjal
sehingga produksi sel darah merah berkurang. Faktor resiko juga rutin hemodialisis
terjadi penurunan hemoglobin
Plan Diagnostik : Apusan darah tepi, Fe TIBC, Ferritin
Plan terapi : Transfusi PRC 1 /hari
Target Hemoglobin ± 9 g/dl
Plan monitoring : Reaksi transfusi
Plan edukasi : menjelaskan tentang kebutuhan akan transfusi dan reaksi transfusi
yang kemungkinan terjadi

2. PNC G5D
Dipikirkan oleh adanya riwayat hemodialisa secara rutin 3 kali seminggu. Pasien rutin
dan tidak dihemodialisa sabtu kemarin karena Hb rendah., ureum 132, kreatinin: 12,0,
USG Abdomen (2017) : PNC Bilateral.
Plan Diagnostik :-
Plan Terapi : Diet rendah garam <2 gram.hari
Diet rendah purin, kalium, fosfat
Diet rendah protein 1,2 gram/kgBB/hari
Hemodialisa 2 kali seminggu
Plan Monitoring : -

3. Hipertensi belum terkontrol

Dipikirkan oleh karena adanya Riwayat hipertensi ada sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
memiliki riwayat rutin berobat dan tensi sekarang 190/100 mmHg setelah terdiagnosa
 hipertensi pasien mengalami gagal ginjal. Pasien rutin mengkonsumsi micardis 80mg/24
jam/oral, amlodipin 10mg/24jam/oral, clonidin 0,15/8jam/oral,
Plan Diagnostik :-
Plan Terapi : Diet rendah garam
micardis 80mg/24 jam/oral,
amlodipin 10mg/24jam/oral,
clonidin 0,15/8jam/oral,

Prognosis :

Ad vitam : dubia et bonam

Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief, Dokter Jaga

dr. Rani Silonde dr. Abdul Mubdi