Lampiran III

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................

NIP : ...........................................................................................

Pangkat/Gol : ...........................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................

dengan ini menyatakan Pegawai Negeri Sipil :

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOL :

JABATAN :

INSTANSI :

a. tidak pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana korupsi;

b. tidak sedang menjalani pemeriksaan dugaan pelanggaran disiplin dan/atau sebagai

tersangka pelaku tindak pidana;

c. tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 2 tahun terakhir;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sejujur-jujurnya.

................, .............................. 2019.

Pejabat yang membidangi kepegawaian,

(.................................................)