PROGRAM MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

UPK PUSKESMAS PURNAMA

KOTA PONTIANAK

TAHUN 2020

1
1. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.
Dalam penerapan mutu penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas, yang berperan
secara aktif bukan hanya manajemen dan stafnya semata, melainkan juga seluruh
pelaksana upaya-upaya kesehatan dalam satu kesatuan organisasi pelayanan, maka
penerapan sistem manajemen mutu penyelenggaraan upaya-upaya kesehatan di
Puskesmas terimplementasi dalam tahapan Perencanaan, Penggerakan dan Pelaksanaan,
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Pasundan, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis,
penanggung jawab/koordinator UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik unit pelayanan administrasi, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis.

II. LATAR BELAKANG

UPK Puskesmas Purnama merupakan Unit Pelaksana Kegiatan (UPK) pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas Kecamatan Pontianak Selatan. UPK
Purnama berperan meyelenggarakan sebagian dari tugas UPTD Pontianak
Selatan. Peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Purnama merupakan sebuah
upaya yang dinamis dan selalu berorientasi kepada perbaikan proses pelayanan. Untuk
mencapai berjalannya peningkatan mutu berkesinambungan (continuous quality
improvement) di Puskesmas Purnama, perlu dilaksanakan metode kualitas empat
langkah yang disebut dengan siklus PDCA (Plan-Do-Check-Action).
Dalam upaya memberikan pelayanan, Puskesmas dituntut memberikan pelayanan
sebaik-baiknya sebagai Public Service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring
dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Menigkatnya
tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut, maka
Puskesmas Purnama perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap
peningkatan pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Purnama

2
 III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. PENGORGANISASIAN :

KEPALA PUSKESMAS

KETUA
TIM MUTU TIM PMKP PPI

SEKRETARIAT MUTU

AUDIT TIM
INTERNAL SURVEY

TIM MUTU TIM MUTU

TIM MUTU UKM
MANAJEMEN KLINIS (UKP)

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN :

 Tim mutu manajemen, UKM, UKP, Tim Audit Internal, Tim Survey, Sekretariat
Mutu, Tim PPI, dan Tim PMKP melakukan rapat monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan setiap bulan sesuai jadwal. Hasil rapat dari
masing-masing pokja dan tim akan dilaporkan dan dibahas kembali pada rapat
tim mutu Puskesmas untuk dibawa dalam mini lokakarya bulanan Puskesmas.
 Tim PMKP dan PPI bertanggung jawab langsung kepada Kepala Puskesmas
 Ketua tim mutu klinis dan keselamatan pasien memulai perencanaan sampai
dengan monitoring kegiatan kegiatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Masing-masing ruang pelayanan klinis melakukan monitoring pencapaian
sasaran mutu klinis dan Keselamatan Pasien serta identifikasi insiden
Keselamatan Pasien. Masing-masing koordinator ruang pelayanan akan
memberikan laporan kepada ketua tim peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien tiap bulan. Ketua tim PMKP melakukan rekapitulasi pencapaian target
sarmut dan indikator keselamatan pasien serta insiden Keselamatan Pasien dan
melakukan rapat koordinasi tim bulanan dan melakukan rapat evaluasi bersama
dengan seluruh petugas dan kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha dan Tim
Mutu tiap 3 bulan untuk menetapkan Rencana Tindak Lanjut dan Tindak Lanjut.

3
IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Purnama
B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu manajemen
2. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
3. Meningkatkan mutu pelayanan klinis (UKP)
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok
1 Workshop penggalangan komitmen dan
pemahaman tentang mutu dan
keselamatan pasien
Kegiatan peningkatan mutu
2
administrasi manajemen
A Penyusunan register risiko
B Monitoring dan penilaian kinerja
manajerial (Manajemen, Kepegawaian,
Keuangan, Simpus, Rumah
Tangga/sarana dan prasarana)
c Pelaksanaan Audit Internal
D Pertemuan Tinjauan Manajemen
Rincian Kegiatan
Lokakarya penggalangan komitmen dan
pemahaman tentang mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien, dengan agenda
sebagai berikut :
 Pemahaman PMK 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
 Pemahaman Standar Akreditasi yang
terkait dengan manajemen risiko dan
keselamatan pasien.
 Manajemen risiko dan keselamatan
pasien.
 Sosialisasi tata nilai/budaya mutu dan
keselamatan pasien.
Penyusunan register risiko terkait dengan
fasilitas dan pelayanan admen
 Pengumpulan data indikator mutu
kinerja Admen
 Analisis data
 Tindak lanjut hasil analisis
 Menyusun rencana audit tahunan
 Menyusun instrumen audit
 Melaksanakan audit
 Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
 Melaksanakan tindak lanjut hasil audit
oleh pihak yang diaudit
 Memonitor pelaksanaan tindak lanjut
audit.
 Persiapan pertemuan tinjauan
manajemen
 Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda :
1) Pembukaan oleh ketua tim mutu
2) Pengarahan oleh Kepala
Puskesmas
3) Pembahasan hasil pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu
4) Pembahasan hasil audit internal
5) Pembahasan umpan balik/keluhan
pelanggan
6) Pembahasan hasil survey
kepuasan pelanggan
4

E Evaluasi kontrak pihak ketiga
F Kaji banding kinerja antar Puskesmas
G Monitoring pelaksanaan kegiatan survei
kepuasan pelanggan/umpan balik
pelanggan
Program kegiatan peningkatan mutu
3
UKM
A Penyusunan register risiko
B Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap
UKM dan tindak lanjutnya
C Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap
Program UKM
Program kegiatan peningkatan mutu
4
klinis
A Monitoring dan penilaian kinerja
pelayanan klinis dan tindak lanjutnya
7) Pembahasan hasil penilaian
kinerja/sasaran mutu
8) Pembahasan masalah-masalah
operasional terkait sistem
manajemen mutu, pelayanan UKM
dan UKP
9) Rekomendasi untuk perbaikan.
 Menyampaikan hasil pertemuan
tinjauan manajemen pada pihak terkait
 Monitoring terhadap tindak lanjut hasil
pertemuan tinjauan manajemen.
 Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan
yang diserahkan pada pihak ketiga
 Menyusun instrumen/indikator evaluasi
kinerja pihak ketiga
 Melaksanakan evaluasi kontrak
 Menyampaikan hasil evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada Pimpinan
Puskesmas.
 Penyusunan rencana kaji banding
 Penyusunan instrumen kaji banding
 Pelaksanaan kegiatan kaji banding
kinerja
 Analisis hasil kaji banding
 Membuat rencana tindak lanjut
 Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
 Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan kaji banding.
 Menyusun rencana usulan kegiatan
 Menyusun rencana pelaksanaan
kegiatan
 Monitoring pelaksanaan kegiatan
 Tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Penyusunan register risiko terkait kegiatan
UKM
 Pengumpulan data indikator kinerja
UKM
 Analisis data
 Pelaporan hasil penilaian kinerja
 Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
 Identifikasi masalah
 Analisis masalah
 Menyusun rencana perbaikan
 Melaksanakan perbaikan
 Melakukan evaluasi hasil perbaikan
 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
perbaikan.
 Memilih dan menetapkan indikator
mutu pelayanan klinis, menyusun profil
indikator
 Menyusun standar operasional
prosedur (SOP)
 Melakukan monitoring indikator kinerja
pelayanan klinis
 Menetapkan persentase capaian
indikator kinerja pelayanan klinis
 Melaksanakan analisis kinerja
pelayanan klinis
 Melaksanakan tindak lanjut hasil
5

B Monitoring dan penilaian sasaran
keselamatan pasien dan tindak lanjutnya
C Monitoring dan penilaian perilaku tenaga
Klinis dan tindak lanjutnya
D Penetapan Area Prioritas
E Pengelolaan adverse effect/insiden
F Manajemen Risiko
G Pelaksanaan Audit Klinis
H Monitoring pelaksanaan kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
analisis kinerja pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi hasil tindak lanjut
perbaikan
 Penetapan indikator keselamatan
pasien
 Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
Penetapan dan penilaian indikator perilaku
pemberi layanan klinis.
 Melakukan penetapan area prioritas
dengan cara 3H1P
 Melakukan identifikasi permasalahan,
penyebab dan penyelesaian masalah di
area prioritas
 Membuat rencana perbaikan di area
prioritas dilengkapi dengan sumber
daya, jadwal, anggaran dan terget
pelaksanaan.
 Menentukan penanggung jawab
pengelolaan di area prioritas.
 Menetapkan tata cara pelaporan
pengelolaan perbaikan di area prioritas.
Melaksanakan pelaporan insiden dan
melaksanakan penanganan dan tindak lanjut
terhadap insiden.
 Melaksanakan monitoring insiden
keselamatan pasien (KPC, KTC, KNC
dan KTD)
 Melaksanakan analisis kejadian KTD
dan KNC
 Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis.
 Melaksanakan identifikasi risiko
pelayanan
 Melakukan analisis risiko pelayanan
 Menyusun rencana tindak lanjut
 Melaksanakan tindak lanjut
 Menyusun jadwal audit klinis
 Menyusun instrumen audit klinis
 Melaksanakan audit klinis
 Melakukan rekapitulasi hasil audit
klinis.
 Melaksanakan simulasi cuci tangan 6
langkah petugas di hadapan tim PPI.
 Melaksanakan sosialisasi pentingnya
membiasakan diri cuci tangan 6
langkah dan etika batuk.
 Melaksanakan surveilans terkait PPI
(cuci tangan, penggunaan APD sesuai
indikasi dan infeksi daerah operasi).
6
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN
No Kegiatan Pokok
1 Workshop penggalangan komitmen dan
pemahaman tentang mutu dan keselamatan
pasien
2 Kegiatan peningkatan mutu administrasi
manajemen
a Penyusunan register risiko
b Monitoring dan penilaian kinerja manajerial
(Manajemen, Kepegawaian, Keuangan,
Simpus, Rumah Tangga/sarana dan
prasarana)
Rincian Kegiatan
Lokakarya penggalangan komitmen dan
pemahaman tentang mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien, dengan agenda sebagai
berikut :
 Pemahaman PMK 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
 Pemahaman Standar Akreditasi yang
terkait dengan manajemen risiko dan
keselamatan pasien.
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
 Sosialisasi tata nilai/budaya mutu dan
keselamatan pasien.
Penyusunan register risiko terkait dengan
fasilitas dan pelayanan admen
 Pengumpulan data/penyusunan indikator
mutu kinerja Admen
 Mencatat data melalui sensus harian
 Melaksanakan penilaian kinerja/indikator
mutu admen
 Melakukan analisis kinerja/indikator mutu
admen
Sasaran (target yang harus dicapai)
 Seluruh karyawan berkomitmen
untuk berpartisipasi dalam
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Seluruh karyawan memahami
tentang mutu dan keselamatan
pasien.
 Disepakatinya tata nilai/budaya mutu
dan keselamatan pasien.
Tersusunnya register risiko terkait dengan
fasilitas dan pelayanan admen
 Tersusunnya indikator mutu admen
dan profil indikator.
 Terkumpulnya data melalui sensus
harian
 Terlaksananya penilaian kinerja
/indikator mutu admen
 Hasil analisis penilaian
Cara melaksanakan kegiatan
Melalui lokakarya mini dan workshop
penggalangan komitmen dan
penyusunan tata nilai/budaya mutu
dan keselamatan pasien.
Pertemuan penyusunan register risiko
dalam rapat tim mutu admen
 Pertemuan penilaian dan
monitoring kinerja/indikator mutu
admen pada rapat tim mutu
admen dan minilok bulanan.
 PDCA
7

c Pelaksanaan Audit Internal
d Pertemuan Tinjauan Manajemen
 Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
 Menyusun rencana audit tahunan
 Menyusun instrumen audit
 Menyusun kerangka acuan audit
 Melaksanakan audit
 Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
 Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit
 Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit.
 Pelaporan hasil audit internal
 Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
 Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda :
1) Pembukaan oleh ketua tim mutu
2) Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3) Pembahasan hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang lalu
4) Pembahasan hasil audit internal
5) Pembahasan umpan balik/keluhan
pelanggan
6) Pembahasan hasil survey kepuasan
pelanggan
7) Pembahasan hasil penilaian
kinerja/sasaran mutu
8) Pembahasan masalah-masalah
kinerja/indikator mutu admen
 Laporan pelaksanaan tindak lanjut
 Tersusunnya rencana audit internal  Rapat bulanan tim audit internal
dan instrumen audit  Penyampaian hasil audit internal
 Tersusunnya kerangka acuan audit pada Pertemuan Tinjauan
 Terlaksananya audit internal sesuai Manajemen (RTM)
jadwal
 Terlaksananya tindak lanjut terhadap
temuan audit
 Tersusunnya laporan audit internal
 Terlaksananya pertemuan tinjauan Melalui rapat tinjauan manajemen
manajemen yang dilakukan dua kali/tahun
 Adanya hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
 Adaya bukti pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi hasil
pertemuan.
8

e Evaluasi kontrak pihak ketiga
f Kaji banding kinerja antar Puskesmas
operasional terkait sistem manajemen
mutu, pelayanan UKM dan UKP
9) Rekomendasi untuk perbaikan.
 Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
 Monitoring terhadap tindak lanjut hasil
pertemuan tinjauan manajemen.
 Tersusunnya indikator penilaian  Melalui pertemuan/rapat tim
 Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan yang
kinerja pihak ketiga mutu Admen
diserahkan pada pihak ketiga
 Terlaksananya monitoring dan  Melalui minilok bulanan
 Menyusun instrumen/indikator evaluasi
evaluasi kinerja pihak ketiga
kinerja pihak ketiga
 Terlaksananya tindak lanjut hasil
 Melaksanakan monitoring dan evaluasi
monitoring pihak ketiga
kontrak pihak ketiga
 Terlaksananya pelaporan hasil
 Menyampaikan hasil evaluasi kontrak pihak
penilaian kinerja pihak ketiga kepada
ketiga kepada Pimpinan Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas
 Penyusunan rencana kaji banding  Tersusunnya rencana kaji banding Melalui pertemuan/rapat tim mutu
 Penyusunan instrumen kaji banding  Tersusunnya kerangka acuan kaji Puskesmas dan tim Mutu UKM

 Pelaksanaan kegiatan kaji banding kinerja banding membahas penyusunan rencana kaji

 Analisis hasil kaji banding  Tersusunnya instrumen kaji banding banding.

 Membuat rencana tindak lanjut  Terlaksananya kegiatan kaji banding

 Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
 Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
kaji banding.
 Terlaksananya analisis hasil kaji
banding
 Tersusunnya rencana tindak lanjut
kaji banding
 Adanya bukti pelaksanaan tindak
lanjut hasil kaji banding

9

g Monitoring pelaksanaan kegiatan survei
kepuasan pelanggan/umpan balik pelanggan
3 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Penyusunan register risiko
b Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap
UKM dan tindak lanjutnya
c Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap Program
UKM
 Menyusun rencana usulan kegiatan
 Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan
 Monitoring pelaksanaan kegiatan
 Tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan.
Penyusunan register risiko terkait kegiatan UKM
 Pengumpulan data indikator kinerja UKM
 Analisis data
 Pelaporan hasil penilaian kinerja
 Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
 Identifikasi masalah
 Analisis masalah
 Menyusun rencana perbaikan
 Terlaksananya evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan kaji banding.
 Tersusunnya rencana usulan  Melalui rapat tim survei
kegiatan dan rencana pelaksanaan  Melalui pertemuan tinjauan
kegiatan manajemen
 Terlaksananya kegiatan survei
kepuasan pelanggan/umpan balik
pelanggan
 Terlaksananya monitoring
pelaksanaan kegiatan survei
kepuasan pelanggan/umpan balik
pelanggan
 Adanya bukti pelaksanaan tindak
lanjut hasil kegiatan survei kepuasan
pelanggan/umpan balik pelanggan
 Terlaksananya evaluasi pelaksanaan
kegiatan survei kepuasan
pelanggan/umpan balik pelanggan.
Tersusunnya register risiko kegiatan UKM Melalui rapat UKM
 Terlaksananya kegiatan  Melalui mini lokakarya bulanan
pengumpulan data indikator kinerja yang pertama
UKM  Melalui Rapat Tim Mutu
 Terlaksananya monitoring dan  Melalui Pertemuan Tinjauan
evaluasi penilaian kinerja UKM. Manajemen.
Terlaksananya monitoring dan evaluasi  Melalui rapat UKM
ditiap-tiap program  Melalui mini lokakarya bulanan
 Melalui rapat Penanggung
10

Program kegiatan peningkatan mutu
4
klinis
a Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan
klinis dan tindak lanjutnya
 Melaksanakan perbaikan Jawab (PJ)
 Melakukan evaluasi hasil perbaikan  Melalui konsultasi penanggung
 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi jawab dengan koordinator
perbaikan. program.
 Memilih dan menetapkan indikator mutu  Tersusunnya profil indicator  Seluruh petugas layanan
pelayanan klinis, menyusun profil indicator kinerja klinis masing-masing
pelayanan klinis menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis dengan
target capaian yang mampu
dilaksanakan oleh masing-
masing ruang layanan klinis
dan Tim PMKP menyusun
profil indikator.
 Menyusun standart operasinal prosedur  Tersusunnya SOP Monitoring  SOP monitoring indicator
(SOP) monitoring kinerja pelayanan klinis Kinerja Pelayanan Klinis kinerja pelayanan klinis
disusun oleh tim PMKP untuk
memudahkan koordinasi
dengan ruang pelayanan.

 Melakukan monitoring indicator kinerja
pelayanan klinis
 Menetapkan persentase capaian indicator
 Monitoring indicator kinerja
pelayanan klinis dilaksanakan per
hari
 Ditetapkannya persentase
 Monitoring indicator kinerja
pelayanan klinis dilaksanakan
oleh masing-masing ruang
pelayanan klinis secara
harian.
 Masing-masing ruang

11

kinerja pelayanan klinis
 Melaksanakan analisis kinerja pelayanan
klinis
 Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi hasil tindak lanjut
perbaikan
b Monitoring dan penilaian sasaran  Penetapan indikator keselamatan
keselamatan pasien dan tindak lanjutnya pasien
 Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
capaian indicator kinerja
pelayanan klinis
 Capaian target yang bermasalah
teranalisis
 Analisis kinerja pelayanan klinis
ditindaklanjuti
 Dilaksanakannya evaluasi dari
tindak lanjut
 Tersusunnya indicator
keselamatan pasien
 Capaian indikator keselamatan
pasien termonitor tiap hari
pelayanan klinis menetapkan
persentase capaian indicator
kinerja pelayanan klinis setiap
bulan berdasarkan definisi
operasional.
 Ruang pelayanan klinis
menganalisis hasil capaian
indicator kinerja pelayanan
klinis dan membuat rencana
tindak lanjut perbaikan.
 Masing-masing ruang
pelayanan klinis
melaksanakan tindak lanjut
perbaikan mutu
 Tindak lanjut yang
dilaksanakan oleh masing-
masing ruang pelayanan
akan dievaluasi setiap 3
bulan oleh Kepala
Puskesmas, tim PMKP dan
seluruh staf Puskesmas.
 Pertemuan seluruh staf
layanan klinis untuk
menetapkan indicator
keselamatan
 Masing-masing ruang
12
 pelayanan melakukan
monitoring indicator
keselamatan pasien
c Monitoring dan penilaian perilaku tenaga Tersusunnya indicator penilaian perilaku Pertemuan seluruh tim mutu, staf
Penetapan dan penilaian indikator perilaku
Klinis dan tindak lanjutnya pemberi layanan klinis layanan klinis dan manajemen untuk
pemberi layanan klinis.
membahas dan menetapkan indicator
penilaian perilaku.
d Penetapan Area Prioritas  Ditetapkannya area prioritas Pertemuan seluruh tim mutu, staf
dengan metode 3H1P layanan klinis dan manajemen untuk
 Tersusunnya identifikasi membahas dan menetapkan area
 Melakukan penetapan area prioritas
permasalahan, penyebab dan prioritas.
dengan cara 3H1P
penyelesaian masalah pada area
 Melakukan identifikasi permasalahan,
prioritas.
penyebab dan penyelesaian masalah di
 Tersusunnya rencana perbaikan
area prioritas
di area prioritas dilengkapi
 Membuat rencana perbaikan di area
dengan sumber daya, jadwal,
prioritas dilengkapi dengan sumber daya,
anggaran dan target
jadwal, anggaran dan terget pelaksanaan.
pelaksanaan.
 Menentukan penanggung jawab
 Ditetapkannya penanggungjawab
pengelolaan di area prioritas.
pengelolaan pada area prioritas
 Menetapkan tata cara pelaporan
 Ditetapkannya tatacara pelaporan
pengelolaan perbaikan di area prioritas.
pengelolaan perbaikan di area
prioritas

e Pengelolaan adverse effect/insiden Melaksanakan pelaporan insiden dan

melaksanakan penanganan dan tindak lanjut  Insiden keselamatan pasien  Masing-masing ruang
terhadap insiden. termonitor pelayanan mengidentifikasi
 Melaksanakan monitoring insiden dan mencatat insiden

13
  Insiden keselamatan teranalisis keselamatan pasien
dan tersusun rencana
keselamatan pasien (KPC, KTC, KNC dan
pencegahan insiden
KTD)
 Melaksanakan analisis kejadian KTD dan
 Tindak lanjut dilaksanakan dan
KNC
dievaluasi
 Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis.

f Manajemen Risiko
g Pelaksanaan Audit Klinis
h Monitoring pelaksanaan kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
 Melaksanakan register risiko pelayanan
 Melakukan analisis risiko pelayanan
 Menyusun rencana tindak lanjut
 Melaksanakan tindak lanjut
 Menyusun jadwal audit klinis
 Menyusun instrumen audit klinis
 Melaksanakan audit klinis
 Melakukan rekapitulasi hasil audit klinis.
 Melaksanakan simulasi cuci tangan 6
langkah petugas di hadapan tim PPI.
 Melaksanakan sosialisasi pentingnya
membiasakan diri cuci tangan 6 langkah
dan etika batuk.
 Melaksanakan surveilans terkait PPI (cuci
tangan, penggunaan APD sesuai indikasi
Tersusunya register risiko masing-masing
ruang pelayanan , melakukan analisis
grading risiko, menyusun rencana tindak
lanjut perbaikan, melaksanakan tindak
lanjut perbaikan
Tersusunnya jadwal audit klinis,
instrument audit klinis, terlaksananya
audit klinis per 3 bulan, melakukan
rekapitulasi hasil audit klinis, menyusun
rencana tindak lanjut perbaikan dan
melaksanakan tindak lanjut perbaikan
serta evaluasi tindak lanjut yang
dilaksanakan.
 Terlaksananya simulasi cuci tangan 6
langkah petugas di hadapan tim PPI.
 Terlaksananya sosialisasi pentingnya
membiasakan diri cuci tangan 6
langkah dan etika batuk.
 Terlaksananya surveilans terkait PPI
(cuci tangan, penggunaan APD sesuai
Pertemuan seluruh tim mutu, staf
layanan klinis dan manajemen untuk
membahas dan menetapkan register
risiko pelayanan.
Pertemuan tim audit klinis
 Simulasi dilaksanakan saat
lokakarya mini bulanan
dilaksanakan.
 Sosialisasi dilaksanakan setiap 1
bulan sekali sesuai jadwal yang
telah disepakati oleh tim PPI.
 ruang pelayanan (tindakan,

14
dan infeksi daerah operasi)
indikasi dan infeksi daerah operasi). ruang kesehatan gigi dan mulut,
pelayanan imunisasi, pelayanan
kb, pelayanan P2P dan
laboratorium) melengkapi form
surveilans setiap harinya.
15
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal Kegiatan
Ket
2019 2020
No Kegiatan 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 0 1 2
1 Workshop penggalangan
komitmen dan pemahaman
X
tentang mutu dan
keselamatan pasien
2 Kegiatan peningkatan
mutu administrasi
manajemen
a Penyusunan register risiko X
b Monitoring dan penilaian
kinerja manajerial
(Manajemen,
Kepegawaian, Keuangan, X X X X X X X X X X X X
Simpus, Rumah
Tangga/sarana dan
prasarana)
c Pelaksanaan Audit Internal X X X X X X X X X X X X
d Pertemuan Tinjauan
X X
Manajemen
e Evaluasi kontrak pihak
X X
ketiga
f Kaji banding kinerja antar
X
Puskesmas
g Monitoring pelaksanaan
kegiatan survei kepuasan
X X X X
pelanggan/umpan balik
pelanggan
3 Program kegiatan
peningkatan mutu UKM
a Penyusunan register risiko X
b Monitoring dan penilaian
kinerja tiap-tiap UKM dan X X X X X X X X X X X X
tindak lanjutnya
c Pelaksanaan PDCA pada
X X X X X X X X X X X X
tiap-tiap Program UKM
4 Program kegiatan
peningkatan mutu klinis

a Monitoring dan penilaian

kinerja pelayanan klinis dan X X X X X X X X X X X X X X
tindak lanjutnya
b Monitoring dan penilaian
sasaran keselamatan X X X X X X X X X X X X X X
pasien dan tindak lanjutnya
c Monitoring dan penilaian X X
perilaku tenaga Klinis dan

16
 tindak lanjutnya
d Penetapan Area Prioritas X
e Pengelolaan adverse
X X X X X X X X X X X X X X
effect/insiden
f Manajemen Risiko X X X X X X X X X X X X X X
g Pelaksanaan Audit Klinis X X X X X
h Monitoring pelaksanaan
kegiatan Pencegahan dan X X X X X X X X X X X X
Pengendalian Infeksi (PPI)

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

 PENCATATAN
Pencatatan hasil pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap pelaksanaan kegiatan.
 PELAPORAN
Pelaporan hasil kegiatan dibuat setelah pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
diserahkan kepada bagian Tata Usaha untuk diketahui oleh Kepala Puskesmas.
 MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan 1 bulan sekali pada rapat masing-
masing pokja atau rapat tim dan disampaikan pada rapat tim mutu Puskesmas
dan mini lokakarya Puskesmas.
b. Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilakukan pada awal tahun berikutnya pada
lokakarya mini Puskesmas dan lintas sektor sebagai bahan untuk penyusunan
RUK tahun berikutnya.
c. Evaluasi kegiatan menampilkan laporan pelaksanaan kegiatan selama 1 tahun,
meliputi hasil pelaksanaan kegiatan, dan evaluasi pelaksanaan kegiatan selama 1
tahun.

Mengetahui Pontianak, November

2019
Kepala UPK Puskesmas Purnama Ketua Tim Mutu

Petricia Ami Dameuli, SKM dr. Vivin Yulindar

17
Nip.197510162005012009

18