FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN PUSKESMAS TARANO

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS TARANO

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner
ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan
anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata akan digunakan untuk tujuan penelitian
dan bukan tujuan komersial. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas
Tarano agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat
kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.
Nama                           :
Umur                           :
Jenis Kelamin              :
Pekerjaan                     :
Alamat                                    :
Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan
score sebagai berikut :
            Score 1            : Tidak Memuaskan
            Score 2            : Kurang Memuaskan
            Score 3            : Memuaskan
            Score 4            : Sangat Memuaskan
No. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu 1 2 3 4
2. Kedisiplinan Petugas dalam memberikan pelayanan
3. Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih
dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan
5. Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan
SCORE :
Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :