Format: Surat Lamaran

Kepada:
Yth. Panitia Seleksi Pimpinan
Baznas Kabupaten Bangkalan
Periode 2020-2025
Di BANGKALAN

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Dengan ini mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Pimpinan Baznas Kabupaten Bangkalan Periode
2020-2025. Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup (F.I);
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau sejenisnya, yang masih berlaku;
3. Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan, tertanggal sejak
pendaftaran;
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak/NPWP, yang masih berlaku;
5. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Foto copy ijazah terakhir yang dilegalisir;
7. Foto copy SK terakhir bagi pendaftar dari PNS,
Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga swasta, pengurus dan/atau
pegawai pengelola zakat lainnya;
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Puskesmas/ Rumah Sakit
Pemerintah;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian RI;
10. Surat pernyataan (F.II):
a. Tidak menjadi anggota partai politik manapun;
b. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis;
c. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
d. bersedia bekerja dengan sebaik-baiknya sesuai ketentuan dari
Pemerintah;
11. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan
tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
5 (lima) tahun (F.III);
12. Surat Pernyataan Bersedia diberhetikan sementara sesuai ketentuan yang
berlaku sebagai PNS, Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga
swasta, pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya apabila terpilih
dan ditetapkan sebagai Pimpinan Baznas Kabupaten Bangkalan Periode
2020 – 2025 (F.IV);

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Bangkalan, 2020
Hormat Saya
materai Rp.6.000

(…………………………..)

Halaman - 1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (F.I)

A. DATA DIRI
Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

B. DATA PENDIDIKAN (NAMA SEKOLAH DAN TAHUN TAMAT)

1. SD/MI : ……………………..…TAHUN……………………
2. SMP/MTs : ………………………...TAHUN……………………
3. SMA/K/MA : ………………………...TAHUN……………………
4. S1 : ………………………...TAHUN……………………
5. S2 : ………………………...TAHUN……………………
6. S3 : ………………………...TAHUN…………………….

C. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN (JIKA ADA)

1. Bekerja di: ………………… sebagai: ………..... tahun ……..s.d. …………
2. Bekerja di: ………………… sebagai: ………..... tahun ……..s.d. …………
3. Bekerja di: ………………… sebagai: ………..... tahun ……..s.d. …………

D. DATA PENGALAMAN ORGANISASI (JIKA ADA)

1. Organisasi: ……………………. sebagai: …………….. tahun ……….. s.d. …….
2. Organisasi: ……………………. sebagai: …………….. tahun ……….. s.d. …….
3. Organisasi: …………………… . sebagai: ……………..tahun ……….. s.d. …….

Demikian daftar riwayat hidup saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bangkalan, 2020

Hormat Saya

materai Rp.6.000

(……………………)

Halaman - 2
 SURAT PERNYATAAN (F.II)

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak menjadi anggota partai politik manapun.
2. Tidak terlibat dalam kegiatan politik praktis.
3. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang.
4. Bersedia bekerja penuh waktu sesuai ketentuan dari Pemerintah;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Sekiranya pernyataan ini tidak sesuai dengan fakta yang ada, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai perundangan yang berlaku.

Bangkalan, 2020

Hormat Saya

materai Rp.6.000

(…………………………..)

Halaman - 3
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
KEJAHATAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT
5 (LIMA) TAHUN (F.III)

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya saat ini tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun.

Apabila saya terpilih sebagai calon pimpinan Baznas Kabupaten Bangkalan 2020-2025, Surat Pernyataan
ini akan dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri setempat, sebelum saya ditetapkan
menjadi pimpinan Baznas Kabupaten Bangkalan periode 2020 – 2025

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Sekiranya pernyataan ini tidak sesuai dengan fakta yang ada, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai perundangan yang berlaku.

Bangkalan, 2020

Hormat Saya

materai Rp.6.000

(………………………..)

Halaman - 4
 SURAT PERNYATAAN (F.IV)

Yang menyatakan dibawah ini, saya:

Nama :
Tempat, Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Alamat rumah :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Alamat Email (jika ada) :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia diberhentikan sementara sesuai ketentuan yang
berlaku sebagai:
1. PNS;
2. Pegawai/Karyawan/Guru/Dosen pada lembaga swasta;
3. Pengurus dan/atau pegawai pengelola zakat lainnya.

Apabila saya terpilih sebagai calon pimpinan Baznas Kabupaten Bangkalan 2020-2025, Surat Pernyataan
ini akan dibuktikan dengan Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang, sebelum saya ditetapkan
menjadi pimpinan Baznas Kabupaten Bangkalan periode 2020 – 2025

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Sekiranya pernyataan ini tidak sesuai dengan fakta yang ada, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai perundangan yang berlaku.

Bangkalan, 2020

Hormat Saya

materai Rp.6.000

(………………………..)

Halaman - 5
Halaman - 6