SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama (Orang Tua) : Zaenal Abidin…………………………………………………….
Alamat : PERUM GRIYA CITRA ALAM ASRI NO52 , PACUL,TALANG
No. Handphone : 6281229966583…………………………………………………….

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orangtua/ Peserta Didik dari :
Nama Peserta Didik : M Sahil Mumtaza Rizqi………………….………………………….
Kelas : X-DPIB-2………….………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN)* anak saya untuk mengikuti
proses belajar tatap muka di SMK Negeri 1 Adiwerna.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mentaati dan mematuhi
protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar secara tatap muka di sekolah.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan sekolah danpemerintah.
4. Anak saya tersebut di atas akan mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang telah
ditetapkan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun.

Adiwerna, September 2021

Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali Peserta Didik

(…………………………….)