UNIVERSITAS

ISLAM
RIAU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

No. Testing :

Fakultas :

Program Studi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya menyatakan bahwa semua dokumen yang di upload/unggah pada sistem

verifikasi dokumen mahasiswa baru Universitas Islam Riau Tahun Akademik
2021/2022 adalah benar.
2. Saya bersedia di diskualifikasi sebagai mahasiswa baru Universitas Islam Riau TA.
2021/2022 apabila semua dokumen yang saya upload/unggah sebagaimana pada point
1 di atas tidak benar (palsu)
3. Saya sanggup dan bersedia untuk menaati segala peraturan dan ketentuan yang
tertuang dalam SK. Rektor No. 003/UIR/PR/2018 Tentang Tata Tertib dan Kode Etik
Mahasiswa Universitas Islam Riau, Buku Pedoman Akademik Universitas Islam
Riau, Buku Panduan Organisasi Mahasiswa dan semua ketentuan lain baik yang
tertulis maupun yang tidak tertulis.
4. Saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup, untuk menunaikan segala
kewajiban saya sebagai Mahsiswa sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Universitas Islam Riau.
5. Tidak akan membuat keonaran dan merusak segala fasilitas Universitas Islam Riau.
6. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan atau peredaran Narkotika dan Zat Adiktif
lainnya.
7. Bersedia di Drop Out bilamana selama 4 semester berturut-turut tidak aktif sebagai
mahasiswa.
8. Apabila dikemudian hari saya ternyata melanggar atau tidak mematuhi pernyataan
saya ini, maka saya bersedia menerima segala sanksi dan hukuman yang berlaku, atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Mahasiswa, tanpa ada tuntutan apapun
dari saya kepada Universitas Islam Riau.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas kesadaran dan kemauan sendiri
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................................,.......,..........................,2021
Hormat Saya,

Materai
Rp. 6000,-

Nama lengkap & tanda tangan