KETENTUAN LAPOR DIRI MAHASISWA PPG DALAM JABATAN

1. Format A1 dan Pakta Integritas (sesuai format pada sergur.kemdikbud.go.id)

2. Biodata Mahasiswa (sesuai format PD DIKTI)
3. Surat Pernyataan Ijin Kepala Sekolah (format terlampir)
4. Scan Ijazah S1
5. Scan Transkrip Nilai S1
6. Scan Kartu Identitas KTP/SIM
7. Scan SK Kepegawaian terakhir
8. Scan Pas Foto Berwarna dimensi 4 x 6
9. Scan NPWP (bagi yang memiliki)
10. Tambahan persyaratan dari LPTK masing-masing
 BIODATA MAHASISWA
PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PD-DIKTI)

Nama* : SITI AFIFATUL IMANIYA, S.Pd.

Tempat Lahir* : BANGKALAN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Nama Ibu* : SITI MARIYA

Tanggal lahir* : 17 MARET 1963

Agama* :ISLAM

Kewarganegaraan* : INDONESIA

NIK* : 3526025703630002

NISN :-

NPWP :

Alamat

Jalan :

Dusun : I RT: 001 RW: 001

Kelurahan* : KELEYAN Kode Pos: 69161

Kecamatan* : SOCAH

Jenis Tinggal : RUMAH KONTRAK

Alat Transportasi : SEPEDA MOTOR

Telepon :-

HP : 082318694857

Penerima KPS* : TIDAK

No. KPS :
 Orang Tua

Ayah

NIK :7409070203450002

Nama : MUH. JUSUF

Tanggal Lahir : 02 MARET 1945

Pendidikan : PSPG

Pekerjaan : PENSIUNAN

Penghasilan : 3.600.000

Ibu

NIK : 7409074101520003

Nama : TAPEU

Tanggal Lahir : 01 JANUARI 1952

Pendidikan : SR

Pekerjaan : IRT

Penghasilan :-

*) WAJIB DIISI

SOURCE: FEEDER PDDIKTI

 (KOP SEKOLAH ASAL)

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JONI JOHANIS, S.Pd.

NIP : 197701012006042018
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah.
Sekolah/Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Sawa
Alamat Sekolah : Kel. Sawa Kec. Sawa Kab. Konawe Utara
Telepon/HP : 085399525834

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : INDRIANI SAFITRI, S.Pd.
NIP :_
Nomor Peserta PPG : 201502636496
Pangkat/Golongan :_
Telepon/HP : 082318694857
Mata Pelajaran yang diampu : Pendidikan Bahasa Inggris

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Halu Oleo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sawa, 30 April 2021

Kepala Sekolah

JONI JOHANIS, S.Pd.

NIP. 197701012006042018