STATUS BEDAH SARAF

IDENTITAS

Nama : Jenis kelamin :L/P

Tgl. Lahir : Pekerjaan :
Agama : Status pernikahan :
Suku bangsa :

Tgl. Masuk : Dirawat yg ke :

Tgl. Pemeriksaan :

ANAMNESIS
( Auto / Allo Anamnesis )

Keluhan Utama : _______________________________________________________________

Riwayat Penyakit Sekarang :

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi : Diabetes Melitus :
Sakit jantung : Trauma kepala :
Kegemukan : Sakit kepala sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga : ____________________________________________________________

Riwayat Kelahiran/ Pertumbuhan/ Perkembangan : _________________________________________

 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran E M V GCS =
Sikap Tubuh Cara Berjalan Gerakan
Abnormal
Kepala Bentuk Leher Sikap
Simetris Gerakan
Pulsasi Vertebra
Nyeri Tekan Nyeri Tekan
Gejala Rangsang Meningeal
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kaku kuduk Laseque
Brudzinsky I Brudzinsky II
Kernig
NERVUS KRANIALIS
I Olfactorius Daya Penghidu
II Optikus Visus Kanan : Kiri :
Pengenalan Warna
Lapang Pandang Kanan : Kiri :
Fundus
III Occulomotorius Ptosis
Pupil Ukuran
Bentuk
Isokor/anisokor
Posisi
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tidak langsung
Refleks akomodasi/ konvergensi
Strabismus
III Oculomotorius Gerakan Bola Mata Kanan Kiri
IV Trochlearis
VI Abduscen

Nistagmus
V Trigeminus Menggigit Kanan : Kiri :
Membuka mulut Kanan : Kiri :
Sensibilitas V1
V2
V3
Refleks Masseter
Zigomatikus
Cornea
Bersin
VII Fascialis Aktif Pasif
Motorik Mengerutkan Dahi Kerutan Dahi
Mengerutkan alis Kedipan Mata
Menutup mata Lipatan Nasolabial
Meringis Hiperakusis
Menggembungkan pipi
 Gerakan Bersiul
Sensorik Pengecapan (Lidah 2/3 depan)
Otonom Lakrimasi
Lidah kering
VIII Acusticus Mendengar suara gesekan jari tangan
Mendengar detik arloji
Test Schwabach
Test Rinne
Test Weber
IX Glossopharyngeus Arcus Pharyng Posisi Uvula
Pengecapan (Lidah 1/3 belakang) Refleks Muntah
X Vagus Denyut Nadi Kanan : Kiri :
Arcus Pharing
Bersuara
Menelan
XI Accesorius Memalingkan Kepala (M.Sterno
kleidomastoideus)
Sikap Bahu
Mengangkat Bahu (M.Romboi deus)
XII Hipoglosus Menjulurkan Lidah Kekuatan
Lidah
Atrofi Lidah Tremor
Lidah
MOTORIK
Gerakan Kekuatan Kanan
Tonus Kiri
Trofi

SENSIBILITAS
Protopatik Nyeri Propioseptif Vibrasi
Suhu Posisi
Taktil Diskriminasi 2 titik
Dermatome

FUNGSI OTONOM
Miksi Inkontinensia Defekasi Inkontinensia
Retensi Retensi
Anuria
Keringat :
Fungsi N.Pudendalis :
FUNGSI LUHUR
Fungsi Bahasa Fungsi Orientasi
Fungsi Emosi Fungsi Kognisi
REFLEKSI
Fisiologis Tendon Biceps Patella
Triceps Achiles
Periosteum
Permukaan Dinding perut Cremaster
Spincter Ani
Patologis Haffman Tromer Gordon
Babainski Schaefer
Chaddock Rosolimo
Openheim Mandel Bechretew
Klonus Paha Klonus Kaki
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Test Romberg Test Tandem
Test Fukuda Disdiadokokinesis
Rebound Phenomenon Dismetri
Test Telunjuk Hidung Test Telunjuk Telunjuk
Test Tumit Lutut

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
 USULAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

LUMBAL PUNGSI

RADIOLOGI

RESUME
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS AKHIR

___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________