FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN DASAR I

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian :
Tempat PKK :
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Ruang/Kelas :-
Nomor Register :-
Diagnosa Medis : a. Hemorroid
b.............................Tanggal........................................

1. Identitas
Identitas Klien
Nama Klien : Ny H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 50 Thn
Status Perkawinan : belum
Agama : ISlam
Suku bangsa : …………………………………………………….
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Makassar, Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat & Tlp : Makassar

Identitas Penanggung
Nama : Suaminya : silahkan di isi sendiri
Jenis kelamin : …………………………………………………….
Usia : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Hubungan dgn Klien : ............................................................................

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Sudah 5 hari tidak BAB

2) Riwayat keluhan utama (dinarasikan/diceritakan),

Pasien dibawah kerumah sakit Karen Nyeri pada abdomen dan belum BAB selam 5
hari.
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sekarang (kapan & berapa lama): Sejak 5 hari sebelum dirawat
di RS
2) Riwayat penyakit lain (kapan & berapa lama) : Riwayat dirawat di Rumah Sakit
(Kapan, alasan dan berapa lama) :
3) Riwayat kecelakaan :
4) Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) : -
5) Riwayat kebiasaan (merokok, minum-minuman keras, minum kopi,
mengkonsumsi obat):
……………………………………………………………………………………………...
.-
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Klien dengan keduan oran tua (bapak 70 Th 4 orang bersaudara anak sulung) (ibu
69 th anak kedua dri 2 bersaudara) beserta kedua orang saudaranya (Kakak 1 laki-
laki berusia 54 tahun belum menikah) (adiknya perempuan 48 tahun) saat ini klien
tinggal bersama seorang anaknya beruia 35 tahun perempuan belum menikah untuk
generasi orang tuanya di buat sendiri yaa ..
1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
2) Angora keluarga yang terkena infeksi alergi, asma, TBC, HT, penyakit jantung
3) Klien usia > 50 tahun, berada pada generasi ke II
4) Mencantumkan keterangan untuk masing-masing anggota (termasuk usia)
5) Keterangan

Laki-laki : Perempuan:

Sakit :
Meninggal :

Tinggal serumah : ---------------------------

 d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………….

3. Pengkajian Fisik Umum :

1) Keadaan Umum : composmentis
2) Berat badan : 58 Kg (Sebelum Sakit : 60 Kg)
3) Tinggi Badan : 160 cm
4) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
5) Nadi : 80X / menit
6) Frekuensi Nafas : 22 X / menit
7) Suhu tubuh : 37,5, C
 PENGKAJIAN
GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI

I. Riwayat Kebutuhan Eliminasi

Kebutuhan eliminasi BAB
a. Bagaimana pola eliminasi BAB klien:
Frekuensi : - sehari, waktunya : sejak 5 hari yang lalu
...............................................................................................................................................
............
b. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : minum air hangat
………………, makanan yang spesifik ……………, menggunakan laksativ……….., dan
lain …………………
...............................................................................................................................................
............
c. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : intensitas BAB belum pernah
selama 6 hari
d. Bagaimana karakteristik dari feses : cair …………….., warna ………….. spesifik
kekuning-kuningan, seperti teh ……………….., bentuk lembek/keras
………….............................................
...............................................................................................................................................
............
e. Bagaimana intake cairan klien : jenisnya Air Putih, Sayur, jumlah
……………........................................
...............................................................................................................................................
...........
f. Riwayat exercise/latihan : jenis : ………….., frekuensi………..lama
…………................................
...............................................................................................................................................
............
g. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien :
………………………….......................................
...............................................................................................................................................
...........
h. Bagaimana riwayat pengobatan klien :
……………………………………........................................
...............................................................................................................................................
............
i. Bagaimana status emosional klien :
………………………………....................................................
...............................................................................................................................................
...........

Kebutuhan eliminasi BAK

a. Bagaimana pola miksi klien : frekuensi 6x sehari, waktu ……………. Perubahan yang
terjadi tidak ada
b. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien :
………………………….......................................
...............................................................................................................................................
............
c. Bagaimana gejala perubahan miksi klien :
………………………………..........................................
 ...............................................................................................................................................
............
d. Bagaimana riwayat pengobatan klien :
……………………………………........................................
...............................................................................................................................................
...........
e. Berapa intake dan output :
………………………………………………….........................................
...............................................................................................................................................
...........

II. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan pada kebutuhan eliminasi BAB
1. Abdomen :
a. Inspeksi abdomen :
Warna kulit : Sawo matang massa ……………, lesi …………….
ostomi……………………...........................................................................................
............
b. Auskultasi : bising usus 3x menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Hipertimpani
2. Rektal :
a. Inspeksi : lesi ……………, warna merah, peradangan ………….., hemoroid
……………………………………………………...........................................................
...........
b. Rectal Toucher
…………………………………………………………...................................

B. Pemeriksaan pada kebutuhan eliminasi BAK

a. Kulit : tekstur normal, turgor elastis, edema -, mukosa mulut-
b. Sistem Perkemihan :
a. Ginjal : Palpasi : ………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………….
b. Kandung kemih : Palpasi : ……………………………………………..
Perkusi : …………………………………………….
c. Uretra : Inspeksi : ………………………………………………………...
Palpasi : …………………………………………………………
d. Pengkajian urine : ukur intake ………………, ukur output ……………
Karakteristik urine : ………………….....................................................
Warna : …………………., bau ………………….., PH ……………….
Konsistensi: …………………., B.J ………………………………………
Kultur : ……………………………………………………………………..

III. Pemeriksaan diagnostik

a. Laboratorium

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Rujukan
 1

b. Radiologi

No Tanggal Pemeriksaan Kesan Keterangan

1

IV. Terapi :

No Tanggal Nama Dosis Frekuen Rute Keterangan

Obat si
1