Implementasi hari pertama dari menu hari ke 5 B.

A
bahan Bera Caira
Jam Hidangan makanan t E P L KH Na K (mg) n
Nasi Beras 50 180 3,3 0,3 39,8 0 40,5  
10,
semur Ayam 15 42,7 4 2,8 0 9 27,3  
makan
daging
pagi
giling Minyak 2,5 17,2 0 2 0 0 0  
 
  acar Wortel 15 6 0,2 0 1,4 0 0  
  wortel, labu siam 15 3 0,1 0 0,6 0,2 28,8  
  labu siam Santan 3 2,1 0 2 0,1 0,1 2,1  
                   
Nasi Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9 0 20,3  
10,
makan Sapi 20 53,8 5 3,6 0 6 68  
siang semur gula aren 5 18,5 0 0 4,7 1,9 16,8  
  daging Minyak 1,5 17,2 0 2 0 0 0  
  Kecambah 15 18,3 2 1 1,4 2,1 72,6 75
 
mi soon 5 19 0 0 4,6 0,4 0,2  
 
  soto Santan 2,5 1,4 0 0,1 0,1 0,1 1,4  
  santan Minyak 2,5 17,2 0 2 0 0 0  
  Buah Pear   50 0,1 0,5 0,2 0 0  
                   
snack
II Susu susu peptisol 20 72,8 4,4 0,9 31,7 0 0 200
                   
Nasi Beras 25 90,2 1,7 0,2 19,9 0 20,3  
10,
makan
gadon Ayam 15 42,7 4 2,8 0 9 27,3  
malam
  ayam Minyak 2,5 17,2 0 2 0 0 0  
  sop sawi Sawi 15 2,3 0,3 0 0,3 0 30,3 75
    Wortel 15 6 0,2 0 1,4 2,4 0  
                     
39,
Jumlah Total  768,6 27,1 20,8 126 7 355,8 350
infus              432
kebutuhan  808 30,3 17,95 131,3 600 1600 740
115,8 6,6 105,6
% jml kebutuhan  95,1 89,4 7 95,96 1 22,2 76
 Implementasi Hari ke 2 Menu ke 6 B.A
bahan Bera Energi Protein Lemak KH Na Cairan K
jam hidangan makanan t (kkal) (g) ( g) (g) (mg) (ml) (mg)
nasi Beras 50 54,1 1 0,1 11,9 0 0 40,5
putih telur
Makan
ayam 50 27,5 5,8 0 0,6 90,2 71,5
pagi Bacem 0
  putih gula merah 5 7,5 0 0 1,9 0,8 16,8
  telur minyak 2,5 17,2 0 2 0 0 0
  Wortel 15 50 0,18 0,045 1 0 0
  Sup
Wortel, Kentang 20 18,6 0,4 0 4,3   50 27,4
 
  kentang, Kapri 10 8,4 0,5 0 1,6 0,3 29,9
kapri minyak
  kelapa 2,5 17,2 0 2 0 0   0
agar-
Snack agar agar- agar 2,5 0 0 0 0 0 0
0
siang
  gula pasir 10 38,7 0 0 10 0,1 0,2
nasi Beras 40 144,4 2,7 0,2 31,8 0 0 32,4
Ayam 25 71,2 6,7 4,7 0 18,3 45,5
Makan 0
telur ayam 5 7,8 0,6 0,5 0,1 6,2 6,3
Siang galantin
  ayam minyak 2,5 17,2 0 2 0 0 0
  tepung
 
  maizena 2 7,6 0 0 1,8 0,2 0,1
  Sup Wortel 30 12 0,4 0,1 2,8 0 0
  Wortel, kembang kol 10 2,5 0,1 0 0,5 1,8 100 24,6
  kb, Kol,
Kapri 10 3,5 0,2 0 0,8 0,3 29,9
  kapri
    minyak 2,5 17,2 0 2 0 0   0
Buah buah pear 100 50 0,1 0,5 0,2 0   0
Air putih 150

Snack Ekstra
sore putih tlr putih telur 50 25 5,3 0 0,5 82   71,5
Makan nasi Beras 40 144,4 2,7 0,2 31,8 0 0 32,4
malam tim putih putih telur 50 25 5,3 0 0,5 82   71,5
  telur minyak 2,5 17,2 0 2 0 0   0
  sup Bihun 20 76,2 1 0 18,3 1,8 100 0,6
  misoa Wortel 15 6 0,2 0 1,4 0   0
   
    Minyak 2,5 17,2 0 2 0 0   0
                
150, 278,
JUMLAH TOTAL   962,8 33,6 19 4 6 400 501 
INFUS   432   
131,
KEBUTUHAN   808 30,3 17,95 3 500 740 1600 
114,
% JML KEBUTUHAN    119,1 110,89 105,8 5 55,7 112,4 31,3 
 Implementasi Hari ke 3 menu ke 7
bahan Bera E P L KH K
Jam Hidangan makanan t (kkal) (gram) (gram) (gram) Na (mg) Cairan
144,
Nasi Beras 40 4 2,7 0,2 31,8 0 32,4  
Makan daging bb, d. sapi 20 53,8 5 3,6 0 10,6 68 30
pagi Kalem                
  Buncis 15 5,2 0,3 0 1,2 0,4 44,8  
  Wortel 15 6.3 0,18 0,045 1,395 0 0  
 
kare Santan 2,5 1,4 0 0,1 0,1 0,1 1,4  
 
  sayuran Minyak 2,5 17,2 0 2 0 0 0  
  The 1 0,5 0 0 0,1 1,5 10 200
  teh manis gula pasir 15 58 0 0 15 0,2 0,3  
                   
kue bolu
snack I kukus   30 62,1 1,3 0,6 12,9 6,6 13,5  
                   
144,
Nasi Beras 40 4 2,7 0,2 31,8 0 32,4  
pepes Ayam 20 57 5,4 3,8 0 14,6 36,4  
makan
ayam
Siang
jamur Jamur 10 2,7 0,2 0,1 0,5 0,2 35,6  
 
  sup wortel Wortel 15 6,3 0,18 0,045 1,395 0 0 70
  gambas Gambas 10 2 0,1 0 0,4 0,1 19,2  
  Buah Semangka 30 9,6 0,2 0,1 2,2 0,6 34,8  
                   
ekstra  Putih telur
snack II putih telur ayam 50 25 5,3 0 0,5  82 71,5  
                   
144,
Nasi Beras 40 4 2,7 0,2 31,8 0 32,4  
makan ayam giling ayam giling 25 71,2 6,7 4,7 0 18,3 45,5  
malam cetak telur ayam 5 6,2 0,5 0,4 0 5 6,3  
  sakura Tp. Panir 5 11 0,4 0,1 2,1 24,4 5,7 50
  Kol 15 3,8 0,2 0 0,8 2,7 36,9  
  capcay
Sawi 15 2,3 0,3 0 0,3 2,4 30,3  
   
    Wortel 15 6,3 0,18 0,045 1,395 0 0  
    putih telur 5 2,5 0,5 0 0,1 8,2 7,2  
    Minyak 2,5 2,5 17,2 0 2 0 0  
                     
864, 185, 564,
Jumlah Total    2 35,2 18,7 136,2 1 6 350
Infus 432
Kebutuhan   808 30,3 17,95 131,3 600 1600 740
 106, 116,1 104,1 103,7 30,8
% jml Kebutuhan    9 7 7 3 5 35,2 105,6

recall tanggal 5 nov 2015

Na
hidanga bahan bera Energi Protein Lemak KH (mg
jam n makanan t (kkal) (g) ( g) (g) ) Cairan K(mg)
tehh Tehh 1 0,5 0 0 0,1 1,5 200 10
pagi
manis gula pasir 15 58 0 0 15 0,2   0,3
                     
Siang Teh The 1 0,5 0 0 0,1 1,5 200 10
  manis gula pasir 15 58 0 0 15 0,2   0,2
  air putih               200  
                     
kepala kepala ayam 15 22,2 2,1 1,5 0 5,7   14,3
ayam minyak
goreng goreng 5 43,1 0 5 0 0   0
nasi beras 40 144,4 2,7 0,2 31,8 0   32,4
Sore
air putih               200  
 
  donat   20 80 1 4,4 9,3 4   14,2
  pisang
  ambon 40 36,8 0,4 0,2 9,4 0,4   158,4
  buah jeruk manis 50 23,5 0,4 0,1 5,9 0   72,4
  mangga
  golek 50 32,5 0,3 0,2 8,5 1   62,4
JUMLAH TOTAL    476,3 4,8 10,1 94,9 5,4 800 374,6
INFUS             432  
KEBUTUHAN   808 30,3 17,95 131,3 500 740 1600
% JML KEBUTUHAN   58,95 15,842 56,27 72,28 1,08 166,5 23,41
 Recall tanggal 6 November 2015  
bahan Bera E KH Na Cairan
jam hidangan makanan t (kkal) P (g) L ( g) (g) (mg) (ml) K (mg)
nasi Beras 5 18 0,3 0,1 4 0 0 4,1
putih telur
ayam 15 7,5 1,6 0 0,2 24,6 21,5
gula merah 2,5 7,5 0 0 1,9 0,8 0 6,9
pagi Bacem putih minyak
  telur kelapa 1 8,6 0 1 0 0 0
 
The 2 1 0 0 0,2     3,6
 
  teh manis gula pasir 30 109,2 0 0 28,2 3 250 30,8
  bubur
  sumsum   30 10,5 0,1 0,3 2 0,3   3,6
  Buah Melon 40 18,8 0,1 0 4,8 0,8   31,8
    jeruk manis 50 23,5 0,4 0,1 5,9 0   4,7
  Bakso 10 37 2,3 3 0 5,5 75 20
bakso
 
  Mie 15 21,2 0,7 0,1 4,2 0,2   20
 
  kerupuk
  udang 15 82,3 1 4 10 11,1   0,6
kerupuk minyak
  kelapa 2,5 17,2 0 2 0 0   8,6
roti Roti 15 41,1 1,3 0,4 7,8 91,3 17
 
Buah Apel 40 23,6 0,1 0,2 6,1 0 46
                     
nasi Beras 10 35,8 0,7 0,3 7,5 0 0 25,3
siang Wortel 15 6,3 0,18 0,045 1 0 0
  Sup Wortel, kembang kol 10 2,5 0,24 0,02 0,49   100 2,6
  kb. Kol, Kapri 10 8,4 0,5 0 1,6 0,3 1.9
  kapri minyak
    kelapa 2,5 17,2 0 2 0 0   0
  air putih               300  
  permen   31 0 0 8 0,1     0,2
 
The 1 0,1 0 0 0.1     10
teh manis gula pasir 15 54,6 0 0 14.1 1,5 250 0,3
                     
JUMLAH TOTAL  551,9 9,52 21,865 100,5 139,4 975 356
INFUS            432  
KEBUTUHAN  808 30,3 17,95 131,1 600 740 1600
% JML KEBUTUHAN  68 31,419 121,81 77 23,2 131,76 22,25
 recall tanggal 7 nov 2015
Energi Protein Lema KH
jam hidangan bahan makanan berat (kkal) (g) k ( g) (g) Na Cairan K(mg)
nasi Beras 10 36,1 0,7 0,1 7,9 0 0 8,1
Buncis 5 1,7 0,1 0 0,4 0,2 10 14,9
pagi kare                  
  sayuran Santan 3 2,1 0 0,2 0,1 0,1   2,1
  minyak kelapa 2,5 17,2 0 2 0 0   0
  tehh Tehh 1 0,5 0 0 0,1 1,5 200 10
  manis
  gula pasir 15 58 0 0 15 0,2   0,3
  buah Melon 80 37,7 0,2 0,1 9,7 1,6   61,6
    jeruk manis 100 47,1 0,9 0,1 11,8 0   181
  air putih                  
 
kerupuk kerupuk udang 3 16,5 0,2 0,9 2 2,2   1,7
 
  udang minyak kelapa 2,5 17,2 0 2 0 0   0
  mie
  rebus Mie 40 56,4 1,9 0,3 11,3 0,4 175 12,4
  bubur tepung beras 2 7,2 0,1 0 1,6 0 50 1,6
    Santan 2 1,4 0 0,1 0,1 0,1   1,4
    gula aren 5 18,5 0 0 4,7 1,9   16,8
  Tempe 35 69,7 6,7 2,7 5,9 2,1   128,4
tempe
goreng tepung terigu 4 14,6 0,4 0,1 3,1 0,1   4,3
minyak kelapa 4 34,5 0 4 0 0   0
                     
buah Melon 50 23,5 0,1 0,1 6,1 1 38,5
siang 0
kerupuk udang 10 54,9 0,6 2,8 6,7 7,4 5,7
  kerupuk
  minyak kelapa 5 43,1 0 5 0 0   0
  air putih               200  
permen   8 31 0 0 8 0,1 0 0,2
                   
nasi Beras 5 18 0,3 0 4 0 0 4,1
sore 40
Kol 15 3,8 0,2 0 0,8 2,7 36,9
  capcay
  Sawi 15 2,3 0,3 0 0,3 2,4   30,3
 
    telur ayam
 
    bagian putih 2 1 0,2 0 0 3,3 2,9
Minyak 2,5 17,2 0 2 0 0   0
                  
JUMLAH TOTAL   503,8 5,2 20 89 21,8 675 563,2
INFUS             432  
KEBUTUHAN    808 30,3 17,95 131,3 500 740 1600
% JML KEBUTUHAN    62,35 17,162 109,7 67,71 4,36 149,6 35,2

REKAM MEDIS

Diagnosis medis : ISK dan GNA

Diit Saat ini : TD I RG
Pengkajian Gizi:

a. Antropometri: BB = 11 kg
TB =78,5 cm
BB koreksi : 9,75 cm
b. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
urin/darah
Leukosit 17.99 4.5 -11. 10^3/UL Tinggi
Hemoglobin 10.7 12-16 g/dL Rendah

MCV 74.4 86 – 108 fL Rendah

MCH 24.6 28 – 31 pg Rendah

Trombosit 588 150 – 450 .10^3/UL Tinggi

Laju Endap Darah I 14 6 – 11 mm Tinggi

Laju Endap Darah II 35 6 – 20 mm Tinggi
Eosinofil 0.3 1–5% Rendah

Protein Total 5.7 6.6 – 8.7 g/dl Rendah

Reduksi Negative < 15 mg/dl

Bilirubin Negative < 0,2mg/ dl

Urobilinogen (+2)/4 0,2 – 1 mg/dl Tinggi

Keton + / 10 < 5 mg/dl Tinggi

Blood (+3)/ 250 < 5/mikro Tinggi

Leukosit (+2)/ 75 < 10/ mikro Tinggi

Epithel 0-2 5-15 / LPK Rendah

Leukosit 5-8 1-4 /LPB Tinggi

Erythrosit 3-5 0-1 /LPB Tinggi
Bakteri + - Ada
 c.
Fisik/ Klinik:
- Odema di tungkai +/+
- Odema di lengan -/+
- Suhu : 370C
- Kesan Umum: composmentis, panas
d. Riwayat Gizi:
Sebelum masuk Rumah Sakit dari 4 hari yang lalu tidak mau makan, tehh gelas 6x/
hari. Sebelumnya asupan makannya masih baik, seperti ukuran orang dewasa.
e. Riwayat Personal:
Kesan Umum : Composmentis
Keluhan umum: tidak panas, mual, muntah, nafsu makan berkurang
Dewasa
Penilaian score Risiko Malnutrisi

IMT Risiko berat skor ≥ 2

Proses kehilangan BB yang tidak Risiko sedang skor 1

diharapkan

Efek dari yang diderita, 5 hari tidak Risiko ringan skor 0

mendapat asupan nutrisi

Total

Anak
Umur 0-60 bulan Gizi Buruk Skor < -3SD
Gizi Kurang Skor -3SD s/d -2 SD
Gizi Baik Skor – 2SD s/d + 2 SD
Gizi Lebih Skor > 2SD
Umur 61 tahun–18 tahun Sangat Kurus Skor < -3SD
Kurus Skor -3SD s/d -2 SD
Normal Skor – 2SD s/d + 1 SD
Gemuk Skor > 2SD s/sd +2 SD
Obesitas Skor > 2 SD
Masalah yang berhubungan dengan nutrisi:
Mual/ Muntah kehilangan nafsu makan Sulit mengunyah
Sulit menelan Malnutrisi Usia Lanjut
Penurunan BB Obesitas

Intake cairan : 1250 cc/hari

Gangguan Metabolik :
Hipertensi Gagal ginjal pancreas berat diabetes terkontrol tidakterkontrol
 Ulkus Gangguan/ pendarahan sal cerna sepsis
Penyakit jantung kongestiv dehidrasi trauma multiple
Masalah keperawatan: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi:………………
Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan:………………
Diagnosis Gizi:

- Pembatasan kebutuhan cairan berkaitan Glomerulonefritis Akut (GNA) dibuktikan

dengan adanya odema (NI-5.4)
- Pembatasan kebutuhan kalium berkaitan dengan Glomerulonefritis Akut (GNA)
dibuktikan dengan suka mengkonsumsi teh.
- Pembatasan kebutuhan natrium berkaitan dengan Glomerulonefritis Akut (GNA)
dibuktikan dengan adanya odema (NI-5.4)
- Keliruan pola makan berkaitan dengan pengetahuan kurang dibuktikan dengan
kelebihan mengonsumsi tehh gelas (NB-1.5)
Intervensi Gizi:

1. Tujuan
a. Memberikan makanan yang adekuat yang tidak memberatkan fungsi ginjal.
b. Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan.
2. Intervensi
a. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhannya yaitu 25-35 %, sebesar
808,038 kkal
c. Protein cukup, yaitu 15% dari kebutuhan energi total sebesar 30,3 gram.
Utamakan asupan protein biologis tinggi.
d. Lemak cukup, yaitu 20% dari kebutuhan energi total sebesar 17,95 gram
e. Kerbohidrat sesuai dengan sisa perhitungan energi, protein dan lemak yaitu
60 % dari kebutuhan total sebanyak 131,3 gram.
f. Cairan sesuai dengan kebutuhan, yaitu vol urin tampung ditambah 500 ml.
g. Rendah garam/ Natrium, yaitu 600-800 mg/hari atau ½ sdt garam karena ada
odema.
h. Rendah Kalium, yaitu 1600-2800 mg/hari.
i. Makanan diberikan dalam bentuk dicerna, porsi kecil tapi sering.

Konseling Gizi/ Edukasi: pembatasan cairan, pola makan yang salah dan malnutrisi.

Intervensi Gizi:
3. Tujuan
a. Memberikan makanan yang adekuat yang tidak memberatkan fungsi ginjal.
j. Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan.
4. Intervensi
a. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhannya yaitu 25-35 %, sebesar 808,038
kkal
k. Protein cukup, yaitu 15% dari kebutuhan energi total sebesar 30,3 gram.
Utamakan asupan protein biologis tinggi.
l. Lemak cukup, yaitu 20% dari kebutuhan energi total sebesar 17,95 gram
m. Kerbohidrat sesuai dengan sisa perhitungan energi, protein dan lemak yaitu 60
% dari kebutuhan total sebanyak 131,3 gram.
n. Cairan sesuai dengan kebutuhan, yaitu vol urin tampung ditambah 500 ml.
o. Rendah garam/ Natrium, yaitu 600-800 mg/hari atau ½ sdt garam karena ada
odema.
p. Rendah Kalium, yaitu 1600-2800 mg/hari.
q. Makanan diberikan dalam bentuk dicerna, porsi kecil tapi sering.

Konseling Gizi/ Edukasi: pembatasan cairan, pola makan yang salah dan malnutrisi.
Rencana Monitoring dan Evaluasi Gizi:

Yg diukur Pengukuran Evaluasi/target

Anamnesis Mual, muntah, Wawancara Mual, muntah, anoreksia hilang
anoreksia setiap hari
Antropometri Berat badan Setiap 3 BB/TB = -2 SD s/d (+) 2 SD
hari sekali
Biokimia Leukosit, Kolaborasi Nilainya normal
hemoglobin, MCV,
MCH, trombosit,
Laju Endap Darah
I dan II, protein
total, eosinofil,
urobilinogen,
keton, blood,
bakteri pada urin
Klinik/ fisik Suhu, odema Setiap hari Mempertahankan suhu (36-
370C), dan odema berkurang
Asupan zat Energi, protein, Recall Energi 808,038 kkal
gizi lemak, karbohidrat setiap hari Protein 30,3 gram
Lemak 17,95 gram
Karbohidrat 131,3 gram

Salatiga, November 2021

Mengetahui, Yang mengkaji
Ahli Gizi

(…………………..) (…………………)