Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER


Jl. Mataram No. 1 Mangli, Jember 68136, Jawa Timur, Indonesia
Telp. (0331) 487550 Fax. (0331) 487550
Website : http://iain-jember.ac.id E-mail : info@iain-jember.ac.id

Surat Pernyataan Mahasiswa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

Menyatakan bersedia kuliah luring dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan
oleh Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., ..... Oktober 2021

(Nama Lengkap)
NIM

Anda mungkin juga menyukai