Menyatakan bersedia kuliah luring dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan
oleh Universitas Islam Negeri Kiai Haji Achmad Siddiq Jember.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(Nama Lengkap)
NIM