SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Posma Patar Pangihutan Sinambela
Alamat : Desa Pandumaan
Seleksi : Calon Bintara T.A 2021
Nomor Peserta : ………………………………

Sebagai peserta penerima anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan Nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, bak dengan Paniti Seleksi ataupun pihak lain (Menyuap atau
menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi objektifitas penilaian karena dapat
merugikan diri saya, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran
maka apabila saya melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk di kenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………… , ……………. ..2021

Mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

…………………………….. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Posma Patar Pangihutan Sinambela
Tempat / Tanggal Lahir : Pandumaan, 07 Maret 2003
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat Lengkap Rumah : Desa Pandumaan
Nomor Telepon : 082163134162

Menyatakan dengan sebenarnya saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini dikemudian hari terbukti tidak benar atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi Anggota Polri.

.........., Maret 2021

Yang Menyatakan

.................................