11 november Assalamu'alaikum wr.

wb

Tabe dok, saya Visa residen jaga PJT ijin melapor pasien baru (ulangan) an:

Ahmad Faiz/ 11 tahun 4 bulan / Igd anak

Subjektif :

Ada perdarahan gusi dialami sejak 3 hari yang lalu

Ada bintik merah pada wajah, dada, perut, punggung, kedua tangan dan kaki diperhatikan sejak 5
hari yang lalu.

Ada pucat diperhatikan sejak 2 hari

Ada nyeri pada siku kanan dialami sejak 2 hari.

Tidak batuk, ada sesak

Tidak muntah.

Anak mau makan dan minum

Buang air besar : biasa kuning

Buang air kecil: lancar, kuning

Riwayat dirawat di RSWS dengan diagnosis acute lymphoblastic leukemia L1 high risk relaps dan
rutin menjalani kemoterapi

Objektif :

Keadaan umum: sakit berat/Gizi buruk/GCS 15 E4M6V5

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi : 99 kali/menit

Napas : 30 kali /menit

Suhu : 36,7 °C

Skala nyeri : 3 NRS

Saturasi : 99%

Ada pucat, tidak ikterus

Tidak ada stomatitis

Tidak ada limfadenopati

Ada iga gambang

Paru :

Bunyi napas vesikuler,

Ronkhi dan wheezing tidak ada.

Jantung :

Bunyi jantung I/II murni, reguler

Bising tidak ada.

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak teraba

Lien teraba schuffner II.

Ekstremitas superior dextra: ada edema minimal, tidak hiperemis, perabaan hangat dibanding
sekitar, ada nyeri saat di gerakkan.

Genital:

teraba 2 buah testis dalam scrotum ukuran 2x2x1,5 cm kenyal.

Manifestasi perdarahan spontan :

- Pendarahan gusi

- Peteki pada regio frontalis, thorax, abdomen, ekstremitas superior dextra et sinistra, ekstremitas
inferior dextra et sinistra.

Lab. RSWS 11/11/2021

WBC : 500/ul

ANC : 32.5

Hb : 4.2 gr/dl

PLT : 1.000 /ul

% Neut : 6.5
% Lymp : 56.5

% Mono : 37

GDS 81

Ur/Cr 30/0.43

SGOT/SGPT 48/37

Albumin 3.1

Na/K/Cl 128/4.4/92

ADT RSWS (6/10/2021)

Eritrosit: normositik normokrom, anisositosis, ovalosit (+), benda inklusi (-) normoblast (-)

Leukosit : jumlah sangat menurun, lomfosit>PMN, morfologi normal, sel muda (-)

Trombosit: Jumlah sangat menurun, morfologi norma

Kesan/saran: pansitopenia suspek kausa kemoterapi

BMP I RS Wahidin 29/11/2019

kesan: Acute lymphoblastic leukemia L1

BMP II RS Wahidin 23/1/2020

kesan: Normoseluler marrow (complete remision)

BMP III RS Wahidin 4/11/2020

Kesan : Hipoplastic marrow gambaran ALL-L1

BMP IV RS Wahidin 11/02/2021

Kesan : Hipoplastik marrow kemungkinan akibat post kemoterapi

BMP V RS Wahidin 21/5/2021

Kesan : hiposeluler marrow kemungkinan akibat post kemoterapi

Imunophenotyping 10-12-19

morfologi: Tidak tampak sel blast

Marker: gating pada daerah blast tak tampak marker yang positif dominan

Kesan tidak Tampak marker yang positif dominan

Hasil LCS (RSWS 04-12-2019)

Sedian hapus terdiri dari beberapa limfosit,

Tidak ditemukan sel maligna (sel blast) pada sediaan

Hasil LCS (RSWS 06-11-2020)

Sedian hapus terdiri dari 1-2 limfosit matang,  Tidak ditemukan sel maligna ( sel blast) pada sediaan

Assessment :

- Anoxia jaringan

- Acute Lymphoblastic Leukemia L1 High Risk Relaps

- Anemia

- Trombositopenia

- Profound neutropenia

- Cancer pain

- Hipoalbuminemia

- Hiponatremia

- Nutritional marasmus

Planning :

Oksigen via nasal kanul

Infus NaCl 0.9% /intravena

Koreksi natrium tercukupi dengan cairan maintenence

Kemoterapi  sesuai protokol acute limfoblastik leukemia L1 High Risk relaps fase Maintenance
minggu ke 39 terjadwal (16-11-2021) dengan regimen:

-Mtx /Intratekal

- 6MP / intravena

-Dexametason/ oral

-Awasi tanda anoksia jaringan

Transfusi trombosit/12jam/intravena

- Awasi manifestasi perdarahan spontan

Transfusi packed red cell: intravena (bertahap)

-Awasi tanda syok hipovolemik

Albuforce/oral

-Paracetamol/6jam/intravena

-konsul divisi Nutrisi dan penyakit metabolik

Tatalaksana Gizi Buruk

Mohon arahan dan bimbingannya, terima kasih dokter

12 november

Assalamualaikum

Tabe dok saya Tia residen jaga PJT melaporkan kondisi perburukan pasien saat ini di IRD anak:

Ahmad Faiz/11 tahun 5 bulan

Ada sesak bertambah, tidak batuk

Ada penurunan kesadaran

Ada demam, tidak kejang

Tidak muntah

Anak sementara dipuasakan

Buang air besar : biasa kuning

Buang air kecil: lancar, kuning

Objektif :

Keadaan umum: sakit berat/Gizi buruk/GCS 12 (E3M5V4)

Tensi : 90/60 mmHg

Nadi : 124 kali/menit

Napas : 52 kali /menit

Suhu : 38.5 °C
Skala nyeri : 2 NRS

Saturasi : 89% Oksigen nasal kanul

Ada pucat, tidak ikterus

Tidak ada stomatitis

Tidak ada limfadenopati

Ada iga gambang

Paru :

Bunyi napas vesikuler,

Ronkhi ada di kedua lapngan paru

wheezing tidak ada.

Jantung :

Bunyi jantung I/II murni, reguler

Bising tidak ada.

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak teraba

Lien teraba schuffner II.

Ekstremitas: akral hangat, CRT< 2 detik

Manifestasi perdarahan spontan lama

- Peteki pada regio frontalis, thorax, abdomen, ekstremitas superior dextra et sinistra, ekstremitas
inferior dextra et sinistra.

Lab. RSWS 11/11/2021

WBC : 500/ul

ANC : 32.5
Hb : 4.2 gr/dl

PLT : 1.000 /ul

% Neut : 6.5

% Lymp : 56.5

% Mono : 37

GDS 81

Ur/Cr 30/0.43

SGOT/SGPT 48/37

Albumin 3.1

Na/K/Cl 128/4.4/92

Assessment :

- Desaturasi

- Anoxia jaringan

- community Acquired Pneumonia

- Acute Lymphoblastic Leukemia L1 High Risk Relaps

- Anemia

- Trombositopenia

- Profound neutropenia

- Cancer pain

- Hipoalbuminemia

- Hiponatremia

- Nutritional marasmus

Planning :

Oksigen 10 liter/menit via NRM

Infus NaCl 0.9% /intravena

Transfusi trombosit/12jam/intravena (sudah diberikan 1 tahap)

- Awasi manifestasi perdarahan spontan

Transfusi packed red cell: intravena( tahap 1 sudah diberikan)

-Awasi tanda syok hipovolemik

Albuforce/oral

-Paracetamol/6jam/intravena

Mohon arahan dan bimbingannya, terima kasih dokter

12 november kedua

Assalamualaikum

Tabe dok saya Tia residen jaga PJT melaporkan kondisi perburukan pasien saat ini di IRD anak:

Ahmad Faiz/11 tahun 5 bulan

Ada sesak bertambah, tidak batuk

Ada penurunan kesadaran

Ada demam, tidak kejang

Tidak muntah

Anak sementara dipuasakan

Buang air besar : biasa kuning

Buang air kecil: lancar, kuning

Objektif :

Keadaan umum: sakit berat/Gizi buruk/GCS 12 (E3M5V4)

Tensi : 90/60 mmHg

Nadi : 132 kali/menit

Napas : 54 kali /menit

Suhu : 38.7 °C

Skala nyeri : 2 NRS

Saturasi : 85% Oksigen via NRM

Ada pucat, tidak ikterus

Tidak ada stomatitis

Tidak ada limfadenopati

Ada iga gambang

Paru :

Bunyi napas vesikuler,

Ronkhi ada di kedua lapngan paru

wheezing tidak ada.

Jantung :

Bunyi jantung I/II murni, reguler

Bising tidak ada.

Abdomen:

Peristaltik ada kesan normal

Hepar tidak teraba

Lien teraba schuffner II.

Ekstremitas: akral hangat, CRT< 2 detik

Manifestasi perdarahan spontan lama

- Peteki pada regio frontalis, thorax, abdomen, ekstremitas superior dextra et sinistra, ekstremitas
inferior dextra et sinistra.

Lab. RSWS 11/11/2021

WBC : 500/ul

ANC : 32.5

Hb : 4.2 gr/dl

PLT : 1.000 /ul

% Neut : 6.5

% Lymp : 56.5

% Mono : 37

GDS 81
Ur/Cr 30/0.43

SGOT/SGPT 48/37

Albumin 3.1

Na/K/Cl 128/4.4/92

Assessment :

- ancaman gagal nafas

- Desaturasi

- Anoxia jaringan

- community Acquired Pneumonia

- Acute Lymphoblastic Leukemia L1 High Risk Relaps

- Anemia

- Trombositopenia

- Profound neutropenia

- Cancer pain

- Hipoalbuminemia

- Hiponatremia

- Nutritional marasmus

Planning :

Oksigen 10 liter/menit via NRM

Konsul tatalaksana airway (keluarga setuju)

Konsul PICU (sementara full)

Infus NaCl 0.9% /intravena

Transfusi trombosit/12jam/intravena (sudah diberikan 1 tahap)

- Awasi manifestasi perdarahan spontan

Transfusi packed red cell: intravena( tahap 1 sudah diberikan)

-Awasi tanda syok hipovolemik

Albuforce/oral

-Paracetamol/6jam/intravena
Mohon arahan dan bimbingannya, terima kasih dokter