Sinjai, 2 Oktober 2018

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q. Rektor Universitas Islam Negeri Alauddin
Di –
Makassar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irma Suryani, S.Ft, Physio, M. Kes

Tempat, Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
: Bone, 9 November 1988
: Islam
: Indonesia
: Magister (S2) Ilmu Biomedik
Universitas Hasanuddin
: Jl. Bulu Lasiai No.23 Sinjai, Sulawesi Selatan
: 0823 4992 7799

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Dosen Biomedik Asisten
Ahli.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 × 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam
BAN-PT pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp.6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja kementerian Agama bermaterai
Rp.6.000,-;
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Sinjai, 2 Oktober 2018

(Irma Suryani, S. Ft, Physio, M. Kes)