Nama Tn.

I (L)

No.MR : 00878311

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang : CP

Tgl MRS : 5 September 2021

Tanggal Pengkajian : 20 September 2021

Pukul : 15.00

A. Pengkajian
Data dasar
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 110/58 mmHg S : 36,2°C
N : 86 x/menit P : 18 x/menit
Nyeri : Ya
Gol. Darah :B Rh : +
TB : 160cm BB: 44kg
LILA :-

Penanggung jawab : keluarga

Pembiayaan : BPJS
Pekerjaan : Mahasiswa
Diagnosa Medis : Post

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan masuk : Klien mengatakan masuk rumah sakit karena ada rencana tutup
colostomy dan urostoma.
 Saat Pengkajian : Klien terlihat pucat, mengeluh nyeri jika bergerak pada bekas
operasi. Klien juga mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri skala 5, nyeri
hanya dirasakan hanya pada area bekas operasi. Nyeri dirasakan hilang timbul Luka
pasien tampak kemerahan.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tuberculosis usus, TB paru dan glukoma

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ayah dan kakek menderita glukoma

Genogram

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan penanganan Kesehatan
Persepsi terhadap penyakit: klien mengatakan bahwa dia sedih dengan kondisinya
saat ini, klien mengatakan bahwa ia yakin untuk sembuh dengan rajin kontrol dan
melakukan pengobatan ke rumah sakit.

Kebiasaan : tidak ada

□ Merokok : √□ Tidak □ Ya, bungkus…..../ hr, lamanya (klien tidak ada

merokok)

□ Minum Alkohol : √□ Tidak □ Ya, berapa botol................./ hr,

Lama (klien tidak ada minum alkohol)

□ Obat- Obatan : √□ Tidak □ Ya, nama obat.........

 □ Lain- lain : tidak ada
Reaksi Alergi : Tidak ada alergi
Tindakan : tidak ada

b. Pola nutrisi/ metabolisme

Keluhan : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Diet/ suplemen khusus : tidak ada

Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tak ada/Ada: kg. (↑/↓). Asupan nutrisi:

√□ Oral □ NGT □ Parenteral □Gastrostomi (tidak ada)

Riwayat masalah kulit / penyembuhan : Tidak ada

Pantangan / Alergi : Tidak ada

Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi & ukuran )

Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)
Pagi: Pagi: 2 botol susu dan dihabiskan

Siang: Siang: 2 botol susu dan dihabiskan

Malam: Malam: 2 botol susu dan dihabiskan

Kesimpulan : Tidak ada masalah nutrisi

c. Pola eliminasi
Keluhan :

Pola Defekasi Pola Urinasi

 - Frekwensi 2x sehari - Frekwensi normal
- Konsistensi normal - Warna kuning pekat
- Warna gelap - Kandungan (darah/protein/dll) normal
- Bau khas - Bau normal
- Banyaknya normal - Banyaknya
- Stoma tidak ada - Alat bantu terpasang nefrostomi
sebelah kiri

Kesimpulan: tidak ada masalah eliminasi

d. Pola aktivitas / olahraga

Keluhan : masih memerlukan bantuan keluarga

Kemampuan perawatan diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 =

Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 =
tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di Tempat Tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
 ALAT BANTU:

√ Tidak ada Kruk Pispot ditempat tidur

Walker Tongkat Belat/Mitela Kursi roda.

Kekuatan Otot :
5555 5555

5555 5555

Kesimpulan : adanya hambatan untuk melakukan kegiatan dikarenakan lemah

untuk beraktifitas

e. Pola istirahat tidur

Keluhan : tidur susah

Kebiasaan : 5 jam/malam tidur siang 1 jam Tidur sore

Merasa segar setelah tidur √Ya Tidak.

Kesimpulan : klien mengatakan sering terbangun ditengah malam

f. Pola kognitif- persepsi

Keluhan : Tidak ada

Status mental:

√ Sadar Afasia reseptif Mengingat cerita buruk

Terorientasi Kelam Pikir Kombatif Tak responsif

Bicara:

√ Normal Tak Jelas Gagap Afasia ekspresif

Bahasa sehari-hari :

Indonesia √ Daerah Lain- lain :…

Kemampuan membaca, bahasa Indonesia

Berkomunikasi: √ Ya/Tidak √ Ya Tidak
Memahami: √ Ya/Tidak

Tingkat Ansietas: (Ringan / Sedang / Berat /Panik)

Keterampilan Interaksi: Tepat/Lain-lain

Pendengaran :

√ DBN
Kerusakan (Kanan Tuli(Kanan/Kiri)
/Kiri)

Alat bantu

dengar Penglihatan :

√ DBN Kacamata Lensa Kontak

Kerusakan Tidak ada Kanan/Kiri

Buta Tidak ada Kanan/ Kiri

Katarak Tidak ada Kanan / Kiri

Glaukoma Tidak ada

Protesis Tidak ada Kanan / Kiri Ya / Tidak

Vertigo: Ya

Ketidak nyamanan/Nyeri: Tdak ada Akut Kronik

Deskripsi:
P: Nyeri terjadi karena post operasi penutupan stoma
Q: rasanya seperti ditusuk dan hilang timbul
R: fokus dibagian perut
S: nyeri skala 5
T: sakit muncul ketika dipegang

Penatalaksanaan Nyeri: Nafas dalam dan distraksi melalui tidur

Kesimpulan: Nyeri akut

g. Pola peran hubungan

Keluhan : Tidak ada

Pekerjaan :

Status pekerjaan :

Bekerja Ketidakmampuan jangka pendek

Ketidakmampuan jangka panjang √Tidak Bekerja

Sistem Pendukung:

Pasangan Tetangga/Teman Tidak √ Keluarga serumah

ada
 Keluarga tinggal berjauhan

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS:

Tidak ada, perawat dan dokter memberikan tindakan dan perawatan yang baik.

Kegiatan sosial : Tidak ada

h. Pola Seksualitas/Reproduksi:

Keluhan : tidak ada

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): tidak diketahui/lupa

Masalah Menstruasi: Ya Tidak
Pap Smear Terakhir: tidak ada
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya Tidak

Masalah Seksual B/D Penyakit: tidak ada

Kesimpulan : tidak ada masalah

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Keluhan : tidak ada stres

Masalah (finansial, perawatan diri): baik

√ Tidak Ya
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu:

Hal yang dilakukan saat ada masalah:

Berdoa dan bertawakal serta sabar

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres: tidak ada

Keadaan emosi dalam sehari √santai Tegang

hari:
 Kesimpulan: Tidak ada masalah

h. Pola Keyakinan-Nilai :

Keluhan: tidak ada keluhan

Agama: Islam

Pantangan Keagamaan: √Tidak Ya (uraikan)

Ibadah selama sakit : tidak ada

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya √Tidak

Kesimpulan :

Klien selama berada dirumah sakit tidak dapat melakukan ibadah karena terhambat
melakukan aktivitas fisik.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)

Diagnostik:

Tanggal :

Laboratorium :

Tanggal :19 september 2021

Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13.2 g/dl 13.0-16.0
Leukosit 19.77 mm3 5.0-10.0
Hematokrit 39 40.0-48.0
Trombosit 219mm 150-400
MCV 84 fl 82.0-92.0
MCH 28 pg 27.0-31.0
MCHC 34 32.0-36.0
Albumin 3.0 g/dl 3.8-5.0
SGOT 17 U/L < 38
SGPT 12 U/L <41
Ureum darah 56 mg/dl 10-50
Kreatinin darah 1.8 mg/dl 0.8-1.3
Gula darah sewaktu 56mg/dl 50-200
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 3.4 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 106 mmol/L 97-111

Kesimpulan :

Leukositosis , Albumin menurun, ureum

dan kreatinin meningkat, kalium menurun

 No Analisa Data Etiologi Problem
1 DS : Post penutupan stoma Nyeri Akut b.d cidera fisik

• Klien mengatakan

nyeri pada bekas Trauma

operasi

DO : Nyeri akut

• P : nyeri karena post

operasi stoma

• Q : nyeri terasa

seperti tertusuk-tusuk

• R : nyeri dirasakan

hanya pada area

bekas operasi

• S : skala nyeri 5

• T : nyeri dirasakan

ketika bergerak

2 DS : Post penutupan stoma Resiko Infeksi b.d tindakan

• Bekas operasi infasif

terlihatkemerahan Trauma

DO :

• Leukosit 19.77 mm3 Kemerahan

Resiko infeksi
 SDKI SLKI SIKI
Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d cedera fisik
Kriteria Hasil : Observasi :
Gejala dan Tanda Mayor - Kemampuan - Identifikasi lokasi,
Subjektif : menuntaskan aktivitas karakteristik, durasi,
- Mengeluh nyeri meningkat frekuensi, kualitas dan
- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
Objektif : - Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
- Tampak meringis - Sikap protektif menurun - Identifikasi respon nyeri
- Bersikap protektif - Kesulitan tidur menurun nonverbal
(waspada dan - Fungsi berkemih membaik - Identifikasi faktor
menghindari nyeri) - Pola tidur membaik memperberat dan
- Sulit tidur meringankan nyeri

Kontrol Nyeri (L.08063) Terapeutik :

- Berikan teknik
Kriteria Hasil : nonfarmakologis untuk
- Melaporkan nyeri mengurangi rasa nyeri
terkontrol meningkat - Control lingkungan yang
- Kemampuan mengenali memperberat rasa nyeri
onset nyeri meningkat - Fasilitasi istirahat dan
- Kemampuan mengenali tidur
penyebab nyeri meningkat - Pertimbangkan jenis dan
- Kemampuan sumber nyeri dalam
menggunakan teknik pemilihan strategi
nonfarmakologis meredakan nyeri
meningkat
- Keluhan nyeri menurun Edukasi :
- Penggunaan analgesic - Jelaskan penyebab,
menurun periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik

Pemberian Analgesik (I.08243)

 Observasi :
- Identifikasi karakteristik
nyeri
- Identifikasi riwayat alergi
obat
- Identifikasi kesesuaian
jenis analgesic dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor ttv sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic

Terapeutik:
- Diskusikan jenis analgesic
untuk mencapai analgesia
yang optimal
- Tetapkan target efektivitas
analgesic untuk
menggoptimalkan respon
klien
- Dokumentasikan respon
terhadap respon analgesic

Edukasi :
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

Kolaborasi :
- Kolaborasikan pemberian
jenis dan dosis sesuai
indikasi

Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.I4137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

b.d tindakan invasif
Kriteria Hasil : Observasi :
- Kemerahan tidak ada - Monitor tanda dan gejala
- Nyeri tidak ada infeksi local dan sistremik
- Piuria menurun
- Letargi menurun Terapeutik :
- Hasil labor normal - Berikan perawatan kulit
- Kultur urine membaik - Cuci tangan sesudah
- Kultur area luka membaik kontak dengan pasien dan
- Kultur feses membaik lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
Integritas Kulit dan Jaringan aseptic
(L.14125) Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala
Kriteria Hasil: infeksi
- Nyeri menurun - Anjurkan meningkatkan
- Kemerahan menurun asupan nutrisi
- Hematoma menurun - Anjurkan meningkatkan
- Jaringan parut menurun asupan cairan
- Tekstur membaik
Perawatan luka (I.14564)

Observasi :
- monitor karakteristik luka
- monitor tanda tanda
infeksi

terapeutik :
- lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- cukur rambut di daerah
sekitar luka
- bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih non
toksik
- bersihkan jaringan
nekrotik
- berikan salep yang sesuai
ke kulit atau lesi
- pasang balutan sesuai
jenis luka
- pertahankan teknik steril
saat perawatan luka
- ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien

edukasi
- jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- ajarkan perawatan luka
secara mandiri

kolaborasi :
- kolaborasi prosedur
debridement
- kolaborasi pemberian
antibiotik