Formulir PP-1.1.

Yang terhormat,
Ketua LSK PPSDM KEBTKE
Jalan Poncol Raya No. 39, Ciracas Jakarta Timur 13740

Bersama ini saya,

Nama :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Posisi Jabatan saat ini :

Nama Institusi/Perusahaan :

dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:

Nama Okupasi Jabatan :

Kode Okupasi Jabatan :

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya

sampaikan yaitu:
1. Pasfoto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar.
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format P-1.2.;
5. Okupasi Jabatan, Format P-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format P-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat

dimaklumi.

Jakarta, 2020

Pasfoto warna Pasfoto warna

3 x 4 cm 3 x 4 cm
latar belakng latar belakng
merah merah
( )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Formulir PP-1.2.
1. Data pribadi:
a. Nama :
b. Nomor Telpon & HP :
c. Alamat Email :

2. Pendidikan formal
Nama
No Tingkat Pendidikan Kota Tahun
Sekolah/Lembaga
1 SD
2 SMP / SLTP
3 SMU / SLTA
4 D__
5 S-1
6 S-2
7 S-3
3. Pendidikan non formal
Pelatihan/Kursus/
No Nama Lembaga Kota Tahun
Seminar (*)
1
2
3
4
5
6
Catatan (*):Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar.

4. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan

Pekerjaan/ Surat Pendukung
No Nama Institusi Tahun
Keggiatan (*)
1
2
3
Catatan (*):Lampirkan Surat Tugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan.
5. Organisasi

No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Organisasi Tahun

1
2

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
keperluan proses sertifikasi kompetensi.
Jakarta, 2020

( )

Formulir PP-1.3.
 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan:

Nama Okupasi Jabatan :

Kode Okupasi Jabatan :

dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil,
yaitu:
No Kode SKTTK Nama SKTTK
A Kompetensi Inti
1
2
B Kompetensi Pilihan
1
2

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil

untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

Jakarta, 2020

( )

catatan:
1. Kompetensi Inti SKTTK, wajib diambil; dan
2. Kompetensi pilihan SKTTK, wajib diambil paling sedikit sesuai persyaratan.

Formulir PP-1.4.
 PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Nama jabatan atau pelatihan :
sesuai dengan okupasi
jabatan ketenagalistrikan
yang dimohon (*)
Uraian tugas jabatan atau :
lingkup pelatihan sesuai
dengan okupasi jabatan
ketenagalistrikan yang
dimohon (*)
bukti pekerjaan sesuai dengan SKTTK pada Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan,
yaitu:

Bukti Kegiatan
Ruang Lingkup Pekerjaan
No SKTTK Surat yang Foto
(Jabatan/Pelatihan)
Relevan (*) Kegiatan
A Kompetensi Inti
1

B Kompetensi Pilihan
1

Catatan (*): Lampirkan surat yang relevan sebagai bukti pendukung

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan

sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

Jakarta, 2020

( )