PKR – INBRENG & PERUBAHAN SUSUNAN PEMEGANG

SAHAM PERSEROAN

PERNYATAAN KEPUTUSAN PARA PEMEGANG SAHAM

PT [*]
Nomor :
-Pada hari ini [*], tanggal [*].--------------------------------------------------------------
-Berhadapan dengan saya, [*], atas kekuatan Surat Penetapan Hakim Pengadilan
Negeri [*] tanggal [*], Nomor [*], pengganti dari [*], Notaris di [*], dengan hadirnya
saksi-saksi yang telah saya, Notaris, dikenal dan akan disebut dalam bagian akhir akta
ini: ------------------------------------------
-Tuan [*]
-Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan kuasa yang diberikan
dalam Keputusan Tertulis Para Permegang Saham Perseroan Terbatas “PT [*]”,
sebagaimana termaktub dalam “Circular Resolution of this Shareholders of PT [*]
tertanggal [*], yang dibuat di bawah tangan, dan telah dibubuhi meterai cukup dan
ditandatangani oleh seluruh pemegang saham, dan aslinya dilekatkan pada minuta
akta ini, selaku demikian sebagai kuasa dari dan karena itu bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili para pemegang saham perseroan terbatas PT [*], suatu
perseroan terbatas yang berkedudukan di [*], yang anggaran dasar berserta
perubahannya telah diumumkan dan termaktub dalam [*]
-(selanjutnya disebut “Perseroan”). -----------------------------------------------------
-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -------------------------------------
-Penghadap dalam hal ini menerangan terlebih dahulu sebagai berikut: ---
-Bahwa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Pasal 22 ayat (9) Anggaran Dasar
Perseroan, pemegang saham Perseroan telah mengadakan keputuan di luar rapat, dengan
acara antara lain yaitu : (i) memberikan persetujuan atas pengeluaran [*] saham Perseroan
yang masih dalam portepel; (ii) memberikan persetujuan untuk mengundang partisipasi dari
masing-masing [*] dan [*] untk menjadi pemegang saham Perseroan; dan (iii) memberikan
persetujuan untuk mengubah struktur permodalan dan komposisi kepemilikan saham
Perseroan. ------------------------
-Bahwa atas rencana sebagaimana termaktub dalam Keputusan Tertulis Para
Pemegang Saham Perseroan tertanggal [*] tersebut, Perseroan telah memperoleh
persetujuan dari Menteri Negara Investasi/Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal
sebagaimana termaktub dalam Surat Keputusannya nomor [*] tertanggal [*];------------
-Bahwa penghadap yang dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya selaku kuasa dari dan
oleh karena itu untuk dan atas nama para pemegang saham perseroan berdasarkan kuasa
tersebut di atas telah diberitahukan kuasa dengan hak substitusi untuk menyatakan
keputusan para pemegang saham Perseroan ke dalam suatu akta resmi. ------------------
-Berdasarkan hal-hal yang tersebut di atas, maka penghadap dengan bertindak dalam
kedudukannya selaku kuasa tersebut di atas, selanjutnya menerangkan dan
menyatakan dengan ini bahwa dalam Keputusan Tertulis Para Pemegang Saham
dimaksud, telah diambil keputusan sebagai berikut:
----------------------------------------------------------------
1. Pengeluaran Saham Dalam Portepel Menyetujui pengeluaran [*] saham
portepel Perseroan yang masih dalam portepel, masing-masing saham bernilai
nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$
[*]);-----------------------------------------------------------
2. Masuknya [*] dan [*] sebagai Pemegang Saham. -----------------------
Menyetujui untuk mengundang masuknya: ---------------------------------
a. [*], suatu organisasi internasional yang berkedudukan di [*], sebagai
pemegang dari [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*]

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I |1

 (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]; dan
------------------------------------------------------------
b. [*], suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum yang berlaku di
[*] sebagai pemegang [*] saham, masing-masing saham benilai nominal
Rp.[*] (US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$
[*]);-----------------------------------
3. Perubahan Struktur Permodalan Perseroan Mengubah struktur permodalan
Perseroan dari semula sebagai berikut: -------------------
a. Modal Dasar berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham, masing-
masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
b. Modal Ditempatkan berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham,
masing-masing saham benilai nominal Rp.[*] US$ [*];
c. Modal Disetor berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham, masing-
masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
menjadi sebagai berikut: -----------------------------------------------------------
a. Modal Dasar berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham, masing-
masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
b. Modal Ditempatkan berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham,
masing-masing saham benilai nominal Rp.[*] (US$ [*];----
c. Modal Disetor berjumlah Rp.[*] (US$ [*]), terbagi atas [*] saham, masing-
masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]);--------------
4. Perubahan Susunan Pemegang Saham Perseroan Mengubah susunan para
pemegang saham Perseroan dari semula sebagai berikut:
------------------------------------------------------------------------------------
a. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*]
(US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
b. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*]
(US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
c. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$
[*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);--------------
menjadi sebagai berikut: -----------------------------------------------------------
a. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*]
(US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
b. Tuan [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*]
(US$ [*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);
c. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$
[*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);--------------
d. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$
[*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);--------------
e. [*], sebanyak [*] saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$
[*]) atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------
Adapun perubahan susunan para pemegang saham Perseroan tersebut di atas
diperoleh melalui perbuatan hukum sebagai berikut:
-------------------------------------------------------------------------------------
i. Pengeluaran saham baru dari portebel Perseroan kepada [*], sebanyak [*]
saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau
seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------
ii. Pengeluaran saham baru dari portepel Perseroan kepada [*], sebanyak [*]
saham, masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]) atau
seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*]);-----------
Pengeluaran saham baru kepada [*] dan [*] tersebut telah sesuai dengan
ketentuan anggaran dasar Perseroan dengan diperolehnya persetujuan -
persetujuan sebagai berikut: -------------
a. Persetujuan dari Tuan [*] untuk mengesampingkan haknya untuk
mengambil bagian saham terlebih dahulu (pre-emptive right)

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I |2

 berdasarkan Surat Pernyatan pada tanggal [*], di buat di bawah tangan
dan bermeterai cukup, asli surat mana telah dilekatkan pada asli akta ini;
--------------------
b. Persetujuan dari tuan [*] untuk megesampingkan haknya untuk
mengambil bagian saham terlebih dahulu (pre-emptive right)
berdasarkan Surat Pernyataan pada tanggal [*], dibuat di bawah tangan
dan bermeterai cukup, asli surat mana telah dilekatkan pada asli akta ini;
--------------------
c. Persetujuan dari [*]. Untuk mengesampingkan haknya untuk mengambil
bagian saham terlebih dahulu (pre-emptive-right) berdasarkan Surat
Pernyataan pada tanggal [*], dibuat di bawah tangan dan bermeterai
cukup, asli surat mana telah dilekatkan pada asli akta ini; dan
---------------------
d. Pernyataan dari karyawan Perseroan untuk tidak mengambil bagian atas
saham-saham yang akan dikeluarkan kepada [*] dan [*] berdasarkan Surat
Pernyataan pada tanggal [*], dibuat di bawah tangan dan bermetari cukup,
asli surat mana telah dilekatkan pada asli akta ini.
----------------------------------------------------
5. Berdasarkan perubahan struktur permodalan dan perubahan susunan para
pemegang saham sebagaimana tersebut di atas, menyetujui perubahan
ketentuan pasal 4 ayat (2) dan ayat (3) Anggaran Dasar Perseroan sehingga
ayat-ayat tersebut selanjutnya berbunyi dan harus dibaca sebagai berikut: ------
“2. Dari modal dasar tersebut telah ditempatkan dan dikeluarkan oleh para
pemegang saham, yaitu: -------------------------------------
a. Tuan [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$ [*]) Rp.[*]. ----------------------
b. Tuan [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
c. [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
d. [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
e. [*], sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$[*]) Rp.[*]. -----------------------
Atau seluruhnya berjumlah [*] saham dengan nilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$[*]).-----------------------------------------
3. 100% (seratus persen) dari nilai nominal setiap saham yang telah
ditempatkan tersebut di atas atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*])
telah disetor penuh dengan cara: -------------------
a. memasukkan barang-barang dalam bentuk mesin-mesin dan
peralatan pabrik, perabotan, perlengkapan dan peralatan kantor,
yaitu sebagai berikut: ----------------
i. Mesing-mesin dan peralatan pabrik, sejumlah US$ [*]- Rp.
[*]; -----------------------------------------------------------
ii. Perabotan, perlengkapan Dan Peralatan Kantor sejumlah
US$ [*] - Rp. [*];--------------------------------------
Yang seluruhnya bernilai Rp. [*] (US$ [*]) sebagaimana
dibuktikan dan dirinci dalam laporan yang dibuat oleh penilai
independent PT [*], tertanggal [*]; dan ----
b. uang tunai sebesar Rp.[*] (US$ [*]).”-------------------------------
-sehingga, keseluruhan Pasal 4 Anggaran Dasar Perseroan selanjutnya akan
berbunyi dan dibaca sebagai berikut: ---------
--------------------------------------------------
MODAL------------------------------
--------------------------------------------------PASAL 4 ----------------------------

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I |3

 1. Modal dasar Perseroan berjumlah Rp.[*] (US$[*]) terbagi atas [*]
saham,masing-masing saham bernilai nominal Rp.[*] (US$ [*]) per
saham. --------------------------------------------
2. Dari Modal dasar tersebut telah ditempatkan dan dikeluarkan oleh
para pemegang saham, yaitu: ------------
a. Tuan [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; ----
b. Tuan [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; ----
c. [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; -----------------
d. [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; -----------------
e. [*] sebanyak [*] saham, dengan bernilai nominal seluruhnya
sebesar Rp.[*] (US$ [*]); Rp.[*]; -----------------
Atau seluruhnya berjumlah [*] saham dengan nilai nominal
seluruhnya sebesar Rp.[*] (US$ [*]) - Rp.[*]; ---------
3. 100% (seratus persen) dari nilai nominal setiap saham yang telah
ditempatkan tersebut di atas atau seluruhnya berjumlah Rp.[*] (US$ [*])
telah disetor penuh dengan cara: -
a. Mesing-mesin dan peralatan pabrik, memasukkan barang-barang
dalam bentuk mesin-mesin dan peralatan pabrik, perabotan,
perlengkapan dan peralatan kantor, yaitu sebagai berikut:
------------------------
i. sejumlah US$ [*] - Rp.[*]; ----------------------------------
ii. Perabotan, perlengkapan Dan Peralatan Kantor sejumlah
US$ [*] - Rp. [*]; ----------------------
Yang seluruhnya bernilai Rp.[*] (US$ [*]) sebagaimana dibuktikan
dan dirinci dalam laporan yang dibuat oleh penilai independent PT
[*], tertanggal [*]; dan ---------------uang tunai sebesar Rp.[*]
(US$ [*]).”--------------------------
------------------------------------ DEMIKIANLAH AKTA INI
---------------------------------

Kumpulan Contoh Akta Notaris & Surat Kontrak – Buku I |4