SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua dari,

Nama peserta didik :
Kelas :
Kompetensi keahlian :
Data Vaksin : Belum Vaksin / Sudah vaksin ke ..........
(coret salah satu )

Menyatakan untuk :
1. Mengizinkan anak saya mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas di sekolah;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu menerapkan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19, dan melaksanakan Adaptasi Kebiasaan Baru dengan disiplin;
3. Siap, dan bersedia untuk bekerjasama jika terjadi sesuatu di luar kendali.
4. Tidak mengizinkan anak saya mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas yang
diselenggarakan di SMK Negeri 9 Bandung, dengan
alasan ....................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
........... Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar dan penuh tanggungjawab.

Bandung, Oktober 2021

Orang tua peserta didik,

( ………………………………………… )