PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUANG RAWAT : SUBADRA TANGGAL DIRAWAT: 5 April 2021
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Y (P) Tanggal Pengkajian : 13 April 2021
Umur : 36 th No. RM : 038XXXX
Informan : klien

II. ALASAN MASUK

Klien keluyuran di lingkungan rumah dan tidak pulang selama ± 4 hari, klien
sulit di ajak berkomunikasi, klien sering menyendiri, malas mandi, menaruh
pakaian di sembarang tempat, lalu pada tanggal 3 April 2021 klien di bawa
keluarga ke RSJ.dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit jiwa, ketika sakit klien
hanya di bawa berobat ke ustadz pesantren, klien bercerai dengan suami dan
ketiga anak di bawa suami, klien pernah menjadi korban kekerasan dalam
rumah tangga saat usia 35 tahun.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

1. adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan
jiwa.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan ketika bercerai dengan
suami.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg N : 80x/mnt S :20x/mnt P : 98%
2. Ukur : TB : 150 cm BB : 50 kg
3. Keluhan fisik : klien mengatakan gatal-gatal pada tangan dan kakinya
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

3
7

Keterangan :
= perempuan

= laki-laki

= cerai / putus hubungan

= tinggal serumah

= klien

= orang terdekat

= umur klien
3
7

Klien tinggal serumah dengan ibu dan adik klien, klien telah bercerai dengan suami
dan semua anak di bawa oleh suami.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
2. Konsep diri :
a. Gambaran Diri:
Klien mengatakan anggota tubuhnya lengkap, klien mengatakan menyukai
semua anggta tubuhnya
b. Identitas :
Klien mengatakan seorang perempuan dan IRT. Selama dirawat druang
subadra klien merasa bukan sebagai IRT
c. Peran :
Klien mengatakan dirinya adalah anak pertama dan seorang ibu, klien suka
membantu ibu klien berkebun, klien sebagai klien diruang subadra.
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin segera pulang. Harapannya ingin berkumpul dengan
keluarganya terutama anaknya
e. Harga diri :
Klien mengatakan lebih nyaman menyendiri, klien mengatakan malu karena
tidak memiliki sesuatu yang di banggakan seperti orang lain
Masalah Keperawatan : isolasi sosial & HDR

3. Hubungan Sosial :
a. Orang Yang Berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibu dan anak-anak klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Sebelum sakit klien tidak mengikuti kegiatan masyarakat apapun, selama sakit
klien mengikuti kegiatan kelompok seperti senam pagi bersam klien yang ada
diruang subadra.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien malu dan tidak mau memulai pembicaraan dengan orang lain
Masalah Keperawatan : isolasi social & HDR
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama islam dan sangat meyakini terhadap Allah SWT.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan tidak pernah sholat selama di rumah sakit, selama dirumah
klien melaksanakan sholat 5 waktu.
Masalah Keperawatan : distress spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien Nampak berpenampilan rapi, klien mengatakan mandi 2 x sehari dan
mengganti pakaian.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan, klien Nampak berfikir sebelum
menjawap pertanyaan yang di berikan, klien menghindari kontak mata.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

3. Aktivitas Motorik
Klien nampak lesu dan murung, klien sering menyendri.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Alam Perasaan
Klien selalu Nampak sedih ketika ditanya tentang anak dan rumah
tangganya.
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif

5. Afek/emosi
Klien terlihat tidak ada perubahan raut muka dan saat di kaji lebih dalam
klien lebih banyak diam.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. Interaksi Selama Wawancara

Saat wawancara klien Nampak koperatif namun klien selalu menghindari
kontak matadengan lawan bicara.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi
Klien mengatakan pernah mendengar suara seseorang yang membawanya
untuk keluar berjalan-jalan, namun saat ini sudah tidak ada lagi.
Masalah Keperawatan : resiko halusinasi pendengaran
8. Isi Pikir
Klien tidak memiliki gangguan isi pikir, obsesi, depersonalitas, fobia,
hipokondria, maupun pikiran magis.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Proses Pikir
Pembicaraan klien nyambung dengan topic yang dibicarakan dan klien
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

Kesadaran kliencompos mentis (CM), klien tidak mengalami disorientasi
waktu, sedasi, disorientasi tempat, maupun disorientasi orang
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Klien mengalami gangguan jangka pendek dimana klien tidak mengingat
alasan mengapa klien di bawa ke RSJ.dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
Masalah keperawatan : gangguan daya ingat jangka pendek

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dan mampu untuk berhitung kelipatan 3
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

Klien dapat menjawab ketika di Tanya mengganti pakaian setelah atau
sebelum mandi, klien menjawab setelah mandi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri /insight

Klien mengingkari penyakitnya, dengan mengatakan ke rumah sakit hanya
untuk berperiksa.
Masalah Keperawatan : koping individu tidake fektif
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Klien bisa makan dan minum sendiri
2. BAB / BAK
Klien bisa BAB/BAK sendiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi
Klien mampu mandi sendiri
4. Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang : 13.00 s/d 16.00
Tidur malam : 21.00 s/d 05.00
Kegiatan sebelum/sesudah tidur : tidak ada kegiatan yang dilakukan klien
sesudah atau pun sebelum tidur
6. Penggunaan obat
Klien tidak memerlukan bantuan penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Peran keluarga dan system pendukung sangat diperlukan
8. Kegiatan di dalam rumah
Klien mampu menyiapkan peralatan mandi, tahu kapan mandi, mampu
merapikan diri setelah mandi.
9. Aktivitas di luar rumah
Klien jarang keluar rumah
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : skizofrenia paranoid
Terapi medik :
Waktu
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Pemberian
1. resperidon 2 mg /12 jam 1-0-1 oral
2. triheksifenidil 2 mg /12 jam 1-0-1 oral
3. clozapine 50 mg /24 jam 0-0-1 oral

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. koping individu tidak efektif
3. distress spiritual
4. gangguan daya ingat jangka pendek

POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Pohon Masalah

Gangguan persepsi
halusinasi : pendengaaran Resiko perilaku kekerasan

effect

ISOLASI SOSIAL
Deficit perawatan diri :
berhias

Core problem

Harga diri rendah

causa

B. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah
3. Halusinasi pendengaran
X. ANALISA DATA
TGL DATA MK TTD
13-4 DS : Isolasi sosial
2021 - Klien mengatakan tidak dekat
dengan siapapun
- Klien emngtakan lebih nyamn jika
menyendiri
DO :
- Klien Nampak menyendiri
- Klien tampak tidak berinteraksi
dengan orang lain
- Kontak mata kurang
- Klien berbcara dengan lambat dan
pelan
- Klien terlihat susah untuk memulai
pembicaraan.
13-4 DS : Harga diri rendah
2021 - Klien merasa malu karena tidak
memiliki sesuatu yang di banggakan
seperti orang lain
- Klien mengatakan malu dengan
tetangga karena sakit
DO :
- Sering menunduk
- Menghindari kontak mata
- Jarang berinteraksi
Klien berbicara pelan
13-4 DS: Halusinasi :
2021 - Klien mengatakan pernah pendengaran
mendengar suara seseorang
mengajaknya untuk keluar dan
berjalan-jalan
DO:
- Klien suka mneyendiri
Klien tampak terkadang mondar mandir
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. Y Ruangan : SUBADRA RM No. : 83XXXX

NO ttd
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam
1 DS: S:
13 april - Klien mengatakan lebih nyaman sendirian - Klien belum mau mengatakan
2021 - Klien emngatakan tidak dekat dengan penyebab nya menyendiri
pasien lain - Klien tidak mau menyebutkan
DO: keuntungan dan kerugian berinteraksi
- Klien tampak menyendiri dengan orang lain
- Klien tampak tidak berinteraksi - Klien tidak mau belajar cara
- Klien berbicara seperlunya berkenalan
O:
- Kontak mata kurang
- menghindari kontak mata
- Klien tampak kesulitan memulai
pembicaraan - klien menjawap pertanyaan dengan
singkat
DX : isolasi social A : isolasi sosial
P:
Tujuan: - Membina hubungan saling percaya
1. mengidentifikasi penyebab isolasi social - Mengidentifikasi penyebab isolasi
2. mendiskusikan tentang keuntungan dan social
kerugian berinteraksi engan orang lain - Mendiskusikan tentang keuntungan
3. mengajarkan klien cara berkenalan dengan 1 dan kerugian berinteraksi dengan
orang orang lain
4. mengajarkan klien memasukan kegiataan - Mengajarkan klien cara berkenalan
dalam rencana harian dengan 1 orang
Tindakan : bina hubungan saling percaya,
- Memberikan pujian atas
mengenal penyebab isos, mengenal keuntungan keberhasilanklien
dan kerugian berhubungan social, mengajarkan - Mengajarkan klien cara memasukan
berkenalan dalam rencana harian

RTL :
- Evaluasi SP 1 Isolasi social
- Ulang SP 1 isolasi sosial

1 14 april DS: S:
2021 - Klien mengatakan lebih nyaman sendirian - Klien mulai mau menceritakan tentang
- Klien emngatakan tidak dekat dengan dirinya
pasien lain - Klien mengatakan lebih nyaman
DO: sendiri
- Klien tampak menyendiri - Klien mengatakan keuntungan
- Klien tampak tidak berinteraksi berinteraksi adalah memiliki teman
- Klien berbicara seperlunya bercerita dan tidak kesepian
- Kontak mata kurang - Klien mengatakan kerugian tidak
berinteraksi adalah tidak memiliki
- Klien tampak kesulitan memulai
teman bercerita dan kesepian
pembicaraan
- Klien mengatakan sudah tau cara
DX : isolasi social berkenalan dengan 1 orang
Tujuan: O:
1. mengidentifikasi penyebab isolasi social - Menghindari kontak mata klien
2. mendiskusikan tentang keuntungan mampu mendemonstrasikan cara
dankerugian berinteraksi engan orang lain berkenalan dengan1 orang
3. mengajarkan klien cara berkenalan dengan 1 - Klien tampak sudah mau berinteraksi
 orang A:
4. mengajarkan klien memasukan kegiataan - Isolasi sosial
dalam rencana harian P:
SP 2 :
Tindakan : bina hubungan saling percaya, 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
mengenal penyebab isos, mengenal keuntungan pasien
dan kerugian berhubungan social, mengajarkan 2. Memberikan kesempatan kepada
berkenalan pasien mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
3. Membantu pasien memasukkan
RTL : kegiatan berbincang-bincang dengan
- Evaluasi SP 1 Isolasi social orang lain sebagai salah satu kegiatan
- Lakukan SP 2 isolasi sosial harian

1 15 april DS : S:
2021 - Klien mengatakan lebih nyaman sendirian - klien mengatakan kemarin sudah
- Klien mengatakan sudah berkenalan berkenalan dengan Ny. K
dengan 1 orang pasien lain nya Ny. K - klien mengatakan memahami cara
DO : berkenalan dengan 2 orang
- Klien tampak tidak berinteraks dengan O :
pasien lain - ada kontak mata dengan lawan bicara
- Klien mulai ada kontak mata dengan - klien Nampak berkenalan dengan
lawan bicara orang lain
- Klien tampak kesulitan mencari - klien nempak mulai berbicara dengan
pembicaraan dengan orang lain. pasien lain
- klien mampu mendemonstrasikan cara
DX : isolasi social berkenalan dengan 2 orang
Tujuan SP 2: klien dapat berinteraksi dan A :
berkenalan dengan orang lain - isolasi sosial
P:
Tindakan : mengajarkan pasien berinteraksi SP : 2
secara bertahap. 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
RTL : 2. Memberikan kesempatan kepada klien
- Evaluasi SP 1 dan SP 2 isolasi social berkenalan dengan dua orang atau
- Lakukan SP 3 isolasi sosial lebih
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
1 16 april DS : S:
2021 - Klien mengataka sudah mengobrol - Klien mengatakan kemarin sudah
dengan teman yang lain berkenalan dengan suster di ruangan
- Klien mengatakan berkenalan itu sulit - Klien mengatakan memahamicara
DO : berkenalan dengan lebih dari 3 orang
- klien tampak sudah berinteraksi dengan O :
pasien dan perawat lain - Ada kontak mata dengan lawan
- mulai ada kontak mata klien bicara
- klien mulai membuka pembicaraan - Klien Nampak berkenalan dengan
dengan orang lain teman-temannya
- Klien tampak sudah mulai bicara
DX :isolasi social dengan temannya
- Klien mendemonstrasikan
Tujuan SP 3 : berkenalan dengan lebihdari 3 orang
- klien mengetahui cara berkenalan A :
dengan lebih dari 3 orang - Isolasi sosial
- klien mampu mempraktikan cara P :
berkenalan dengan lebih dari 3 orang 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
- pasien
tindakan : mengajarkan pasien berinteraksi 2. Memberikan kesempatan kepada
secara bertahap klien berkenalan dengan dua orang
 atau lebih
RTL : 3. Menganjurkan klien memasukkan
- evaluasi SP 1,2, dan 3 isolasi social. dalam jadwal kegiatan harian
1 17 april DS : S:
2021 - Klien mengataka sudah mengobrol - Klien mengatakan kemarin sudah
dengan teman yang lain berkenalan dengan suster di ruangan
- Klien mengatakan berkenalan itu sulit - Klien mengatakan memahamicara
DO : berkenalan dengan lebih dari 3 orang
- klien tampak sudah berinteraksi dengan O:
pasien dan perawat lain - Ada kontak mata dengan lawan
- ada kontak mata klien bicara
- klien mulai membuka pembicaraan - Klien Nampak berkenalan dengan
dengan orang lain teman-temannya
- Klien tampak sudah mulai bicara
DX :isolasi social dengan temannya
- Klien berkenalan dengan lebihdari 3
Tujuan SP 3 : mahasiswa
- klien mengetahui cara berkenalan A:
dengan lebih dari 3 orang - Isolasi sosial
- klien mampu mempraktikan cara P:
berkenalan dengan lebih dari 3 orang 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
tindakan : mengajarkan pasien berinteraksi 2. Memberikan kesempatan kepada
secara bertahap klien berkenalan dengan dua orang
atau lebih
RTL : 3. Menganjurkan klien memasukkan
- evaluasi SP 1,2, dan 3 isolasi social. dalam jadwal kegiatan harian
1 19 april DS : S:
2021 - Klien mengataka sudah mengobrol - Klien mengatakan kemarin sudah
dengan teman yang lain berkenalan dengan suster di ruangan
DO : - Klien mengatakan memahamicara
- klien tampak sudah berinteraksi dengan berkenalan dengan lebih dari 3 orang
pasien dan perawat lain O:
- mulai ada kontak mata klien - Ada kontak mata dengan lawan
- klien mulai membuka pembicaraan bicara
dengan orang lain - Klien Nampak berkenalan dengan
teman-temannya
DX :isolasi social - Klien tampak sudah mulai bicara
dengan temannya
Tujuan SP 3 : - Klien mendemonstrasikan
- klien mengetahui cara berkenalan berkenalan dengan lebihdari 3 orang
dengan lebih dari 3 orang A:
- klien mampu mempraktikan cara - Isolasi sosial
berkenalan dengan lebih dari 3 orang P:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
tindakan : mengajarkan pasien berinteraksi pasien
secara bertahap 2. Memberikan kesempatan kepada
klien berkenalan dengan dua orang
RTL : atau lebih
- evaluasi SP 1,2, dan 3 isolasi social. 3. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
NO ttd
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam
2 13 april Ds : S:
2021 - klien mengatakan malu karena tidak memiliki - Klien mengatakan senang diajak
sesuatu yang di banggakan seperti orang lain mengosbrol
Do : O:
- Nada bicara klien lembut - Klien mampu mengikuti intruksi
- Klien tersenyum - Klien mampu mengulangi cara
- merapikan tempat tidur
Diagnosa Keperawatan :Harga diri rendah A : Harga diri rendah
P:
Tujuan SP1: mengajarkan Berkenalan - Latih kegiatan bersosialisasi

RTL : latih SP2 yaitu merapikan tempat tidur

2 14 april Ds : S:
2021 - Klien mengatakan malu karena masuk rumah - Klien mengatakan senang diajak
sakit jiwa mengobrol
Do : - Klien mengatakan bisa merapikan
- Nada bicara klien lembut tempat tidur
- Klien tersenyum O:
- Klien mampu mengikuti intruksi
Diagnosa Keperawatan :Harga diri rendah - Klien mampu mempraktekan
A : Harga diri rendah
Tujuan SP2 mengajarkan kegiatan sehari-hari P:
yaitu, merapikan tempat tidur Latih kegiatan setiap hari

RTL : latih SP3 yaitu menyapu lantai

2 15 april Ds : Klien mengatakan mau mencoba melakukan S:
2021 kegitan harian - Klien mengatakan senang diajak
Do : mengobrol
- Nada bicara klien lembut - Klien mengatakan bisa menyapu
- Klien tersenyum O:
- Klien mampu mengikuti intruksi
Diagnosa Keperawatan :Harga diri rendah - Klien mampu mempraktekan
A : Harga diri rendah
SP 3 mengajarkan kegiatan sehari-hari yaitu, P:
menyapu lantai Latih kegiatan setiap hari dengan
motivasi
RTL : Latih SP 3 yaitu menyapu lantai
2 16 april Ds : Klien mengatakan mau mencoba melakukan S:
2021 kegitan harian - Klien mengatakan senang diajak
Do : mengobrol
- Nada bicara klien lembut - Klien mengatakan masih sering lupa
- Klien tersenyum cara mencuci tangan
Diagnosa Keperawatan :Harga diri rendah O:
- Klien masih bingung dalam
SP 4 mengajarkan kegiatan sehari-hari yaitu, cara mengikuti intruksi
mencuci tangan 6 langkah - Klien belum mampu mempraktekan
secara mandiri
RTL : Latih SP 4 yaitu mencuci tangan sampai A : Harga diri rendah
klien mampu P:
Latih kegiatan setiap hari dengan
motivasi
2 17 april Ds : Klien mengatakan mau mencoba melakukan S:
2021 kegitan harian - Klien mengatakan senang diajak
Do : mengobrol
- Nada bicara klien lembut - Klien mengatakan belum tahu cara
- Klien tersenyum meminum obat dengan benar
Diagnosa Keperawatan :Harga diri rendah O:
- Klien masih bingung dalam
SP 4 mengajarkan kegiatan sehari-hari yaitu, cara mengikuti intruksi
mencuci tangan 6 langkah - Klien belum mampu mengingat cara
 RTL : Latih SP 5 yaitu cara minum obat yang minum obat
benar A : Harga diri rendah
P:
Latih kegiatan setiap hari dengan
motivasi

NO ttd
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam
3 13 april DS: S:
2021 - Klien mengatakan pernah mendengar bisikan - Klien mengatakan bisa mengontrol
orang membawai berjalan jalan keluar halusinasi
DO: - Klien mengatakan memahami 6
- Klien tenang benar penggunaan obat
O:
DX: halusinasi pendengaran - Klien tampak tenang
A:
Tujuan : agar klien dapat mengontrol halusinasi - halusinasi pendengaran
dengan patuh obat P:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
Tindakan : ajarkan klien mengontrol halusinasi pasien
dengan cara patuh obat yaitu penggunaan obat 2. Memberikan pendidikan kesehatan
secara teratur ( jenis, dosis, waktu, manfaat, den tentang penggunaan obat secara
efek samping) teratut

RTL : optimalkan SP 4 3. Menganjurkan pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian.

3 14 april DS: S:
2021 - Klien mengatakan pernah mendengar bisikan - Klien mengatakan bisa mengontrol
orang membawai berjalan jalan keluar halusinasi
DO: - Klien mengatakan memahami 6
- Klien tenang benar penggunaan obat
O:
DX: halusinasi pendengaran - Klien tampak tenang
A:
Tujuan : agar klien dapat mengontrol halusinasi - halusinasi pendengaran
dengan patuh obat P:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
Tindakan : ajarkan klien mengontrol halusinasi pasien
dengan cara patuh obat yaitu penggunaan obat 2. Memberikan pendidikan kesehatan
secara teratur ( jenis, dosis, waktu, manfaat, den tentang penggunaan obat secara
efek samping) teratut

RTL : optimalkan SP 4 3. Menganjurkan pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan harian.