BERITA

ACARA

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN SURAT PEMBERITAHUAN (MODEL C.PEMBERITAHUAN-KWK)
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI

Bersama ini disampaikan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara Kepada

Pemilih (Model C.Pemberitahuan-KWK) yang tidak terdistribusi dalam
pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ..……..........……

Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........

Kecamatan : ..…............…….…........

Kabupaten/Kota *) : ..…............…….…........

Provinsi : ..…............…….…........

Jumlah C.Pemberitahuan-KWK yang dikembalikan : ..…............…… Lembar

1. Meninggal dunia : ……………………… lembar

2. Pindah alamat : ……………………… lembar
3. Tidak dikenal : ……………………… lembar
4. Tidak dapat ditemui : ……………………… lembar
5. Lain-lain : ……………………… lembar

............................., Desember, 2020

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

KPPS PPS

.......................................... .........................................
Nama Lengkap Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu;

Keterangan :
Berita Acara Pengembalian C.Pemberitahuan-KWK dibuat sebanyak 2 (dua)
rangkap :
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPPS; dan
b. 1 (satu) rangkap untuk PPS guna diteruskan kepada KPU Kabupaten/Kota
melalui PPK
bersama-sama hasil penghitungan suara dari TPS.