EMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLAGO KUSUMA
KECAMATAN SAHU TIMUR
Jl. Trans Goal Gang 12, KodePos 97753
Email :pkmgolagokusuma@gmail.com

Nomor : 443/ / PKM-GK/!V/2020

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permintaan Vaksin
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Barat
Di-Jailolo
Dengan Hormat
Dalam rangka Menunjang kegiatan Program Imunisasi , maka perlu didukung oleh
fasilitas yang memadai. Untuk maksud tersebut, bersama ini kami sampaikan permohonan
permintaan vaksin sebagaimana pada lampiran surat ini.
Demikian permohonan ini dibuat atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.
Golago, 14 mareti 2020
Kepala Puskesmas

Eklesia Susyanti Lores SKM

Nip:19791128 3003 12 2 013

 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA
BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLAGO KUSUMA
KECAMATAN SAHU TIMUR
Jln. Trans Goal Gang 12, KodePos
97753
Email :pkmgolagokusuma@gmail.com

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN

NO NAMA VAKSIN SISA STOK PERMINTAAN KET

1 Corovak/sinovac 20 dosis 200 Dosis
2 Solosot 0,5 ml 0 400 Buah
3 Handscoon 0 2 Buah
4 Handsanitaizer 0 5
5 Masker 0 1 Dos
6 Alcohol Swab 0 100 Buah
7 Solosot 5 ml 0 10 Buah
8 MR 0 10 Vial
9 Pelarut 0 10
10 Polio 0 10 Vial
11 BCG 0 10 Vial
12 IPV 0 10 Vial

Golago Kusuma, 7 September 2021

Pengelolah Program imunisasi

Non sariyanti Amd,Keb

Nip;19771120 2005 01 012

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLAGO KUSUMA
KECAMATAN SAHU TIMUR