Lampiran 1

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Calon responden
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan STIKES YARSI Mataram.

Nama : I PUTU JAYA

NIM : 038STYC17

Hendak melaksanakan penelitian dengan judul “Gambaran Perilaku Dan

Pengetahuan Lansia Tentang Covid-19 Di Balai Sosial Lanjut Usia Mandalika
Nusa Tenggara Barat”.

Bahwa peneliti ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi

responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga, karena
digunakan hanya untuk kepentingan penelitian, jika bapak/ibu tidak bersedia
menjadi responden dan terjadi hal yang merugikan, maka bapak/ibu boleh
mengundurkan diri dan tidak berpatisipasi dalam penelitian ini.

Saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas kesediaan

bapak/ ibu menjadi responden dalam penelitian ini.

Hormat saya,
Peneliti

(I Putu Jaya)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(informed consent)

Judul : “Gambaran Perilaku Dan Pengetahuan Lansia Tentang Covid-19

Di Balai Sosial Lanjut Usia Mandalika Nusa Tenggara Barat”

Peneliti : I PUTU JAYA

NIM : 038STYC17

Bahwa saya diminta untuk berperan serta dalam penelitian ini sebagai

responden dengan mengisi angket yang telah disediakan oleh penulis. Sebelumnya

saya telah diberikan penjelasan tujuan penelitian ini dan saya telah mengerti

bahwa penelitian merahasiakan identitas, data maupun informasi yang saya

berikan. Demikian persetujuan ini saya buat secara sadar dan sukarela tanpa ada

unsure pemaksaan dari siapapun, saya menyatakan:

Bersedia

Menjadi responden dalam penelitian

Peneliti, Responden,

(I Putu Jaya) (________________)

Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

Pengaruh Edukasi Dan Pemberian Masker Terhadap Kepatuhan

Masyarakat Dalam Menjalankan Protokol Kesehatan Di Masa Pandemi
Covid-19 Di Desa Bunut Baok

Karakteristik :

1. Nama (Inisial) :

2. Jeniskelamin :

3. Pendidikan :

4. Umur :

5. Status pekerjaan :

Petunjuk:

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (√) pada

kolom (benar) jika pernyataan anda anggap benar, dan kolom (salah) jika

pernyataan anda anggap salah.

Bacalah setiap pernyataan dengan seksama. Pilihlah salah satu jawaban

yang tersedia dan berikan tanda (√) untuk menunjukan jawaban yang
saudara pilih
Lampiran 4

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama (inisial) :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. SD/MI
c. SMP/MTS
d. SMA/MA/SMK
e. D3
f. S1
g. S2
h. Lainnya
5. Agama :

6. Pekerjaan :

7. Penghasilan

a. > 1.000.000

b. 2.000.000-3.000.000

c. < 4.000.000

Lampiran 5
 KUISIONER PENGETAHUAN

Pertanyaan pengetahuan masyarakat tentang pandemi Covid-19

Identitas Responden
Initial Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
Pendidikan :
Petunjuk:
1. Berilah jawab untuk setiap pertanyaan (jangan dikosongkan)
2. Berilah tanda ceklis () pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan
sikap dan kondisi Bapak/Ibu saudara/saudari dengan pilihan antar lain:
Benar atau Salah.

No Pertanyaan Benar Salah

COVID-19 adalah penyakit yang tidak berbahaya dan sama
1 seperti flu biasa
Virus korona dapat bertahan hidup beberapa jam di luar
2 tubuh manusia
Virus korona tidak akan menular pada saat berbicara
3
Orang yang bisa menularkan COVID-19 hanyalah yang
4 memiliki gejala
Orangyang sehat tidak perlu memakai masker saat keluar
5 rumah
Risiko kematian pasien COVID-19 lebih tinggi pada
6 penderita penyakit kronis
Anak-anak tidak termasuk kelompok yang berisiko karena
7 jarang terinfeksi Covid-19
New normal artinya adalah kembali kepada kebiasaan semula
8 sebelum munculnya wabah korona
Isolasi mandiri pada orang yangterinfeksi COVID-19 tidak
9 diperlukan bagi yang tidak memiliki gejala

KUISIONER KEPATUHAN
Pertanyaan kepatuhan masyarakat di masa pandemi Covid-19

Petunjuk:
1. Berilah jawab untuk setiap pertanyaan (jangan dikosongkan)
 2. Berilah tanda ceklis () pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan
sikap dan kondisi Bapak/Ibu saudara/saudari dengan pilihan antar lain:
Selalu, Hampir selalu,Jarang, Tidak pernah.

Hampir Tidak
No Pertanyaan Selalu Jarang
selalu pernah
Saya mencuci tangan dengan sabun
atau mengunakan hand
1
sanitizersetelah memegang benda-
benda di tempat umum
Saya mandi dan mengganti pakaian
2 setelah pulang dari bepergian
Saya memakai masker bila berada di
3 tempat umum (pasar, terminal, tempat
ibadah, dll)
Saya menjaga jarak minimal 1 meter
4 dari orang lain saat berada di luar
rumah
Saya menjaga jarak dengan orang
5 yang berusia lanjut
Saya menghadiri acara yang
6 mengumpulkan banyak orang
Saya menggunakan fasilitas umum
atau pergi ke tempat umum
7
(transportasi umum, mall, pasar,
tempat wisata)