RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

OLEH :
DEWI DAMAYANTI
NPM. 18200000055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
TAHUN 2021
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Katim : Elsye, S.Kep

Pelaksana : Dewi Damayanti
Ruangan : Mawar
Tanggal : 11 November 2021
Jumlah Pasien : 1 orang

Waktu Kegiatan Ket.

15.00 Operan

15.00 Konfrence : pre/post

Ruang Mawar: Tn. M 43 tahun
Diagnosa medis KNF+DM Tipe II + EFUSI PLEURA DPJP
dr. Nurmala, SpPD.
19.00 Operan Tn. M 43 tahun dengan Diagnosa medis
KNF+DM Tipe II + EFUSI PLEURA DPJP dr. Nurmala,
SpPD. Tomi,Spd, keadaan umum lemah dengan kesadaran
compesmentis, TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/mnt, N :
86x/mnt, S : 36,8’C, 5, saturasi oksigen 92%, memakai O2
nasal canul 4L/mnt, batuk dan pilek berkurang, sesak,
pernapasan bronkovesikuler di kanan dan kiri, -bunyi ronkhi
pada kedua lapang paru, dada sebelah kiri masih terlihat
tertinggal pada saat bernapas, bentuk asimetris, posisi semi
fowler merasa lebih rileks dan nyaman, Klien tampak minum
air hangat, Klien tampak rileks setelah dilakukan fisioterapi
dada, Klien tampak melakukan yang diajarkan oleh perawat,
Skala nyeri 5, jika nyeri timbul tidur klien terganggu dan
gelisah, Klien mengatakan jika menelan masih terasa sakit
dan tenggorokan masih terasa kering, Tampak adanya
pembengkan pada kelenjar getah bening, Klien tampak
melakukan tarik nafas dalam jika nyeri
P (provoking atau pemicu) : nyeri di rasakan saat menelan
Q (quality): nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region): nyeri didapatkan pembesaran pada leher sebelah
kanan
S (severity): skala nyeri 5
T (time): hilang timbul, berat badan belum naik dan masih
terasa lemas, merasa lebih enak makan selagi hangat,
makan masih melalui NGT , klien mengatakan tidak nafsu
makan, Klien masih tampak lemas, Mukosa pucat/mulut
kering, Makan habis ½ porsi, BB 50 kg, klien telah menjalani
kemoterapi dengan protokol neuroblastoma siklus pertama,
jika dikompres merasa lebih nyaman, Klien sudah
mengetahui penyebab kehilangan nafsu makan, membrane
mukosa tampak kering, Rongga mulut didapatkan kering,
dengan kondisi kotor, Klien, istri dan perawat selalu mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, Hasil
AGD tanggal 10 Nov 2021 didapatkan pH 7,280, pCO2 53,5
 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3
mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi
O2 89,5%. cek darah rutin per 3 hari sekali setelah antibitoik
selesai, Klien direncanakan untuk cek sputum BTA 3x, cek
sputum mikrobiologi & sitologi. Kontrol gula darah harian,
rencana konsul dokter kardiologi pada hari ini, Usg pada
toraks dan marker bronkoskopi, serta CT Scan Toraks
kontras pada tanggal 15 Nov 2021
15.00 Menerima pembagian tugas dari katim untuk memberikan
Asuhan keperawatan pada pasien Tn. M 43 tahun dengan
Diagnosa medis KNF+DM Tipe II + EFUSI PLEURA
15.00 Memberikan Asuhan Keperawatan (Tindakan) Tn. M 43 tahun
- Tn. M 43 tahun dengan Diagnosa medis KNF+DM
dengan Diagnosa
Tipe II + EFUSI PLEURA
- Mengkaji klien dan keluarga klien medis KNF+DM
Tipe II + EFUSI
DS :
PLEURA
- Menurut istri klien, sesak nafas pada suaminya
sudah berkurang, begitu juga batuk dan pilek,
Saat sesak, istri klien mengatakan terdengar
bunyi “ngik” , Klien mengatakan nyeri di leher
sebelah kanan, Klien mengatakan terasa nyeri
dalam skala 5 dan terasa bengkak pada daerah
leher, Klien mengatakan sakit jika menelan, Klien
mengatakan sulit tidur pada saat malam hari,
sering terbangun sehingga saat bangun pagi klien
masih sering mengantuk, Klien mengatakan
bahwa nafsu makan menurun drastis sejak sakit
sehingga berat badan klien turun dari 60 kg
menjadi 50 kg, Klien mengatakan lemas, klien
mengatakan tidak nafsu makan, klien
mengatakan telah menjalani kemoterapi dengan
protokol neuroblastoma siklus pertama Klien
mengatakan nyeri

DO :
- k/u tampak lemah, kes klien terlihat sesak
- klien tampak batuk dan pilek
- Pernapasan cuping hidung
- warna bibir sianosis

- membrane mukosa tampak kering, dan sering

menggunakan pernapasan menggunakan mulut
dengan kondisi kotor
- Rongga mulut didapatkan kering
- terdapat suara nafas tambahan ronki
- terdengar berbunyi “ngik” jika klien sesak
- secret tampak susah untuk dikeluarkan
- dada didapatkan dada sebelah kiri tertinggal pada
 saat bernapas
- bentuk asimetris
- penggunaan otot bantu pada interkosta kanan kiri
- vocal fremitus pada dada sebelah kiri menurun
dibandingkan sebelah kanan.
- Pada asukultasi terdengar bunyi ronkhi pada
kedua lapang paru
- pernapasan bronkovesikuler di kanan dan kiri
- Tampak terpasang oksigen dengan nasal kanul
sebanyak 4 liter/menit
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi bagian leher jika terasa
sakit

P (provoking atau pemicu) : nyeri di rasakan saat menelan

Q (quality): nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region): nyeri didapatkan pembesaran pada leher sebelah
kanan
S (severity): skala nyeri 5
T (time): hilang timbul
- Mukosa sianosis
- mulut kering
- Makan ½ porsi
- terpasang NGT
- Reflek menelan positif namun terasa nyeri saat
menelan
- Klien tampak lemas
- Hasil AGD tanggal 10 Nov 2021 didapatkan pH
7,280, pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3
28,7 mmol/L, TCO2 38,3 mmol/L, Base excess
3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi O2 89,5%.
- Hasil Toraks foto pada tanggal 10 Nov 2021
didapatkan Suspek efusi pleura pada paru
sebelah kiri
- Klien direncanakan untuk cek sputum BTA 3x,
cek sputum mikrobiologi & sitologi. Kontrol gula
darah harian, cek darah rutin per 3 hari sekali
setelah antibitoik selesai.
- Usg pada toraks dan marker bronkoskopi, serta
CT Scan Toraks kontras pada tanggal 15 Nov
2021 dan rencana pungsi pleura jika sesak makin
bertambah,
15.15
- rencana konsul dokter kardiologi pada hari ini

Membuat kontrak dengan klien dan Istri klien Tn. M 43 tahun

dengan Diagnosa
1. Memonitor adanya produksi sputum Istri klien medis KNF+DM
mengatakan batuk dan pilek berkurang, Klien Tipe II + EFUSI
direncanakan untuk cek sputum BTA 3x, cek sputum
 mikrobiologi & sitologi. Kontrol gula darah harian PLEURA
2. Memonitor saturasi oksigen saturasi oksigen 92%, klien
mengatakan masih sesak, terpasang oksigen nasal kanul
4 liter/menit
3. Mengauskultasi bunyi napas bunyi ronkhi pada kedua
lapang paru, berbunyi “ ngik”jika sesak
4. mempalpasi kesimterisan ekspansi paru didapatkan dada
sebelah kiri tertinggal pada saat bernapas, bentuk
asimetris
5. Memonitor AGD Hasil AGD tanggal 10 Nov 2021
didapatkan pH 7,280, pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg,
HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3 mmol/L, Base excess 3,5,
std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi O2 89,5%. cek darah
rutin per 3 hari sekali setelah antibitoik selesai
15.30
6. Memonitor hasil x-ray thorax rencana konsul dokter
kardiologi pada hari ini, Usg pada toraks dan marker
bronkoskopi, serta CT Scan Toraks kontras pada tanggal
15 Nov 2021
7. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas) RR : 24x/mnt, n dada sebelah kiri tertinggal pada
saat bernapas, bentuk asimetris, penggunaan otot bantu
pada interkosta kanan kiri, vocal fremitus pada dada
sebelah kiri menurun dibandingkan sebelah
kanan,pernapasan bronkovesikuler di kanan dan kiri
8. Memposisikan semi fowler atau fowler Klien tampak semi
fowler
9. Memberikan minuman hangat Klien tampak minum air
hangat
10.Melakukan fisioterapi dada, jika perlu Perawat melakukan
tindakan fisioterapi dada
11.Mengajarkan Teknik batuk efektif Klien tampak
melakukan yang diajarkan oleh perawat
12.Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu Diberikan inhalasi Ventolin 2.5 cc per
8 jam
16.00 1. Memonitor skala nyeri Klien mengatakan Skala nyeri Tn. M 43 tahun
5, jika nyeri timbul tidur klien terganggu dan gelisah dengan Diagnosa
2. Memonitor TTV TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/mnt, N : medis KNF+DM
86x/mnt, S : 36,8’C Tipe II + EFUSI
3. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, P PLEURA
(provoking atau pemicu) : nyeri di rasakan saat
menelan, Q (quality): nyeri seperti ditusuk-tusuk, R
(region): nyeri didapatkan pembesaran pada leher
sebelah kanan, S (severity): skala nyeri 5, T (time):
hilang timbul
17.00 4. mengajarkan teknik non faemakologis untuk
mengurtangi nyeri Klien tampak melakukan tarik
nafas dalam jika nyeri
 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Klien
mengatakan jika menelan masih terasa sakit dan
tenggorokan masih terasa kering

1. Menimbang berat badan tiap hari dengan waktu yang Tn. M 43 tahun
sama Klien mengatakan berat badan belum naik dan dengan Diagnosa
masih terasa lemas
medis KNF+DM
2. Memonitor berat badan BB pasien 50 kg
3. Menyajikan makanan selagi hangat Klien mengatakan Tipe II + EFUSI
merasa lebih enak makan selagi hangat PLEURA
4. Menganjurkan klien makan dengan porsi sedikit tapi
sering Klien makan melalui NGT, tampak hahis ½
porsi
17.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Tn. M 43 tahun
klien mengatakan telah menjalani kemoterapi dengan dengan Diagnosa
protokol neuroblastoma siklus pertama, membrane medis KNF+DM
mukosa tampak kering. Rongga mulut didapatkan Tipe II + EFUSI
kering, dengan kondisi kotor PLEURA
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lngkungan pasien Klien, istri dan perawat
tampak mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi Klien
merasa lebih nyaman
4. Mengajarkan klien untuk kompres hangat di area
nyeri Klien merasakan lebih nyaman ketika di
kompres

18.00 5. mengkaji factor yang dapatt mempengaruhi Tn. M 43 tahun

kehilangan nafsu makan Mengetahui penyebab dengan Diagnosa
kehilangan nafsu makan
medis KNF+DM
6. memberikan makanan yang bergizi tinggi dan
bervariasi Klien mengatakan makananan selalu Tipe II + EFUSI
disediakan dari RS PLEURA
7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Klien sudah
sedikit tahu tentang tanda gejala infeksi
8. menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi Klien
makan hanya habis ½ porsi
18..30 Melakukan Pelaporan Kepada PN : Tn. M 43 tahun

Tn. M 43 tahun dengan Diagnosa medis KNF+DM Tipe II + dengan Diagnosa

EFUSI PLEURA DPJP dr. Nurmala, SpPD. Tomi,Spd, medis KNF+DM
keadaan umum lemah dengan kesadaran compesmentis, TD Tipe II + EFUSI
: 110/70 mmHg, RR : 24x/mnt, N :86x/mnt, S : 36,8’C, 5.
saturasi oksigen 92%, memakai O2 nasal canul PLEURA
4L/mnt, batuk dan pilek berkurang, sesak, pernapasan
bronkovesikuler di kanan dan kiri, - bunyi ronkhi pada
kedua lapang paru, dada sebelah kiri masih terlihat tertinggal
pada saat bernapas, bentuk asimetris, posisi semi fowler
merasa lebih rileks dan nyaman, Klien tampak minum air
hangat, Klien tampak rileks setelah dilakukan fisioterapi
dada, Klien tampak melakukan yang diajarkan oleh perawat,
Skala nyeri 5, jika nyeri timbul tidur klien terganggu dan
gelisah, Klien mengatakan jika menelan masih terasa sakit
dan tenggorokan masih terasa kering, Tampak adanya
pembengkan pada kelenjar getah bening, Klien tampak
melakukan tarik nafas dalam jika nyeri
P (provoking atau pemicu) : nyeri di rasakan saat menelan
Q (quality): nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region): nyeri didapatkan pembesaran pada leher sebelah
kanan
S (severity): skala nyeri 5
T (time): hilang timbul, berat badan belum naik dan masih
terasa lemas, merasa lebih enak makan selagi hangat,
makan masih melalui NGT , klien mengatakan tidak nafsu
makan, Klien masih tampak lemas, Mukosa pucat/mulut
kering, Makan habis ½ porsi, BB 50 kg, klien telah menjalani
kemoterapi dengan protokol neuroblastoma siklus pertama,
jika dikompres merasa lebih nyaman, Klien sudah
mengetahui penyebab kehilangan nafsu makan, membrane
mukosa tampak kering, Rongga mulut didapatkan kering,
dengan kondisi kotor, Klien, istri dan perawat selalu mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, Hasil
AGD tanggal 10 Nov 2021 didapatkan pH 7,280, pCO2 53,5
mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3
mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi
O2 89,5%. cek darah rutin per 3 hari sekali setelah antibitoik
selesai, Klien direncanakan untuk cek sputum BTA 3x, cek
sputum mikrobiologi & sitologi. Kontrol gula darah harian,
rencana konsul dokter kardiologi pada hari ini, Usg pada
toraks dan marker bronkoskopi, serta CT Scan Toraks
kontras pada tanggal 15 Nov 2021
19.00 O
Tn. M 43 tahun dengan Diagnosa medis KNF+DM Tipe II +
pEFUSI PLEURA DPJP dr. Nurmala, SpPD. Tomi,Spd,
ekeadaan umum lemah dengan kesadaran compesmentis,
rTD : 110/70 mmHg, RR : 24x/mnt, N :86x/mnt, S : 36,8’C, 5,
asaturasi oksigen 92%, memakai O2 nasal canul 4L/mnt, batuk
ndan pilek berkurang, sesak, pernapasan bronkovesikuler di
kanan dan kiri, -bunyi ronkhi pada kedua lapang paru, dada
sebelah kiri masih terlihat tertinggal pada saat bernapas,
bentuk asimetris, posisi semi fowler merasa lebih rileks dan
nyaman, Klien tampak minum air hangat, Klien tampak rileks
setelah dilakukan fisioterapi dada, Klien tampak melakukan
yang diajarkan oleh perawat, Skala nyeri 5, jika nyeri timbul
tidur klien terganggu dan gelisah, Klien mengatakan jika
menelan masih terasa sakit dan tenggorokan masih terasa
kering, Tampak adanya pembengkan pada kelenjar getah
bening, Klien tampak melakukan tarik nafas dalam jika nyeri
P (provoking atau pemicu) : nyeri di rasakan saat menelan
Q (quality): nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region): nyeri didapatkan pembesaran pada leher sebelah
kanan
S (severity): skala nyeri 5
T (time): hilang timbul, berat badan belum naik dan masih
terasa lemas, merasa lebih enak makan selagi hangat,
makan masih melalui NGT , klien mengatakan tidak nafsu
makan, Klien masih tampak lemas, Mukosa pucat/mulut
kering, Makan habis ½ porsi, BB 50 kg, klien telah menjalani
kemoterapi dengan protokol neuroblastoma siklus pertama,
jika dikompres merasa lebih nyaman, Klien sudah
mengetahui penyebab kehilangan nafsu makan, membrane
mukosa tampak kering, Rongga mulut didapatkan kering,
dengan kondisi kotor, Klien, istri dan perawat selalu mencuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, Hasil
AGD tanggal 10 Nov 2021 didapatkan pH 7,280, pCO2 53,5
mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3
mmol/L, Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi
O2 89,5%. cek darah rutin per 3 hari sekali setelah antibitoik
selesai, Klien direncanakan untuk cek sputum BTA 3x, cek
sputum mikrobiologi & sitologi. Kontrol gula darah harian,
rencana konsul dokter kardiologi pada hari ini, Usg pada
toraks dan marker bronkoskopi, serta CT Scan Toraks
kontras pada tanggal 15 Nov 2021
 Jakarta, 11-11-2021
Pembimbing,

(Ns. Rina Afrina, S.Kep, M.Kes)