CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :Tri Surya Putri, A.Md.Keb
Jabatan : Anggota Unit organisasi :IBI

Kab/Kota :Way Kanan Puskesmas : Negeri Besar Tanggal :15 Februari 2021

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

1 Puskesmas Negeri Besar Tiuh Baru Negeri Besar x

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
09:15
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
10:00
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk

7 Y
antar penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk posimunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 Y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinato rmemberikan imunisasi dengan cara intramuskuler Y

 4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutupboto lsaat mengambi lvaksin dan memberikan imunisasi Y

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 Y
mongering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 Y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping Y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box   Y  

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan kesafety box(tidak

2 dilakukanrecapping)   Y  

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan     Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkan kekantong limbah   Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia     Y  

2 Vaksinato rmengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pospelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini     Y  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah) Y  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) Y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung Y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa didalam vaccine carrier Y  

G LOGISTIK      

1 Jumlah vaksin memadai     Y  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai     Y  

3 Safety box memadai     Y  

4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B     Y  

5 ADS tidak kadaluarsa Y

 6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistic Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara     Y    

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV     T    

3 Ada informasikegiatan dari petugas kesehatan atau kader   Y    

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan     Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 Y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C Y

3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y

3 Ada mekanis merujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb