FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-H5J94WH2

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 13-11-2021
No. Tiket : P-H5J94WH2
NIK : 3524070908750004
Nama Sasaran : KUSNANDAR
Tanggal Lahir : 09-08-1975
Faskes : BRONDONG - 13062101
Alamat : SIDOMUKTI .
No. Handphone : 085850379925
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT RENTAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Mukayati KUSNANDAR

13/11/2021 12:04:26 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: