KOP

KOPSURAT
SURAT

SURAT PERMOHONAN HIBAH

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas

Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di – Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi barang milik

negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA ______________ tahun
anggaran 201__ melalui program Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan
Produktivitas, dengan ini kami mohon kiranya Barang Milik Negara dimaksud
dapat dihibahkan kepada________(Nama Lembaga Penerima Bantuan)
sebagaimana daftar barang terlampir. Untuk selanjutnya kewenangan pengelolaan
aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai

berikut:
1. Surat Permohonan Hibah;
2. Surat Kesediaan Menerima Hibah;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel

(Nama Lengkap dan

Jelas)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH BANTUAN

PERALATAN PELATIHAN KERJA KEJURUAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (nama

lembaga penerima bantuan), menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami
bersedia menerima hibah, mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang
diperoleh dari DIPA Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Ditjen Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas Tahun Anggaran 201__ pada____(nama lembaga
penerima bantuan) dengan sebaik -baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
Stempel
(Nama Lengkap dan Jelas)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :____________________________________________
Jabatan : Pimpinan (nama lembaga)_________________
Alamat :____________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab

mutlak atas penggunaan dana bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung
workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas penggunan dana bantuan
tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan. Bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan
sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

________, __________ 20___

Pimpinan Lembaga________
(nama lembaga)
---ttd---
StempeL
(Nama Lengkap dan Jelas)